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　　**總醫院心內科 陳韻岱。關(guān)于藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療需要使用多久，12個(gè)月后是否應該繼續使用，可以說(shuō)現有證據相互矛盾，且多是回顧性研究，尚缺少大樣本的多中心、隨機對照研究證據，不同研究所定義的高危人群不盡相同。

　　12個(gè)月仍為藥物洗脫支架置入基準療程

　　當前多數證據及指南推薦，藥物洗脫支架置入術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間通常為12個(gè)月。鑒于醫療費用以及安全性的考慮，延長(cháng)雙聯(lián)抗血小板療程需謹慎。此時(shí)需要關(guān)注越來(lái)越多的支架內血栓形成的高危風(fēng)險因素以及出血風(fēng)險，因此臨床醫生面對的患者是復雜的。醫生既要遵循指南，又要不斷探索和創(chuàng )新。

　　心臟科醫生應根據患者臨床四重因素綜合判斷以選擇個(gè)體化雙聯(lián)抗血小板治療療程（圖1），而不是根據正在進(jìn)行的臨床研究結果決定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。因此，最需要的可能是首先建立統一的患者危險分層體系，以及藥物支架分類(lèi)，然后再評估需要延長(cháng)或縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程。

　　據危險分層適時(shí)調整

　　對于低危患者，如簡(jiǎn)單病變、簡(jiǎn)單介入操作和較高出血風(fēng)險者，可僅給予常規療程治療6～12個(gè)月；對于存在較多復雜臨床因素的高危者，如存在較多冠心病危險因素，在抗小板治療過(guò)程中有重復血栓事件發(fā)生，病變涉及左主干、多支、鈣化、彌漫性長(cháng)病變，或急診介入術(shù)、擬采用多支架、復雜介入治療技術(shù)等存在高危血栓事件發(fā)生風(fēng)險者，則應采取更加積極、長(cháng)期的雙聯(lián)抗血小板治療1～2年，甚至更長(cháng)。但是，應提前進(jìn)行實(shí)驗室檢測，結合臨床情況和靶病變情況，綜合評估發(fā)生抗血小板藥物抵抗的風(fēng)險，同時(shí)注意識別出血高危者，進(jìn)行合理規范的個(gè)體化方案。

　　新技術(shù)將助力療程確定

　　目前，臨床已能實(shí)現氯吡格雷基因檢測以及血小板功能檢測。盡管美國心臟病學(xué)學(xué)院指南僅將這些檢測列為Ⅱb級推薦，但無(wú)疑這些檢測手段有助于提供更多臨床信息，有助于藥物洗脫支架置入術(shù)后患者制定和調整雙聯(lián)抗血小板治療療程。今后，臨床研究需重點(diǎn)回答這些檢測手段能否作為制定藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療療程的實(shí)驗室依據，指導患者的個(gè)體化用藥。

　　另外，新的影像學(xué)技術(shù)為選擇雙聯(lián)抗血小板治療療程帶來(lái)新希望，例如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可通過(guò)評價(jià)藥物洗脫支架置入術(shù)后覆蓋情況以及內皮化程度，為確定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間提供有益信息。

　　需要強調，對于抗血小板治療可能存在禁忌，近期需行有創(chuàng )手術(shù)、擇期手術(shù)，需要聯(lián)用抗凝治療，依從性差的患者，裸金屬支架不應該被遺忘。這樣有助于從源頭上避免長(cháng)期雙聯(lián)抗小板治療所導致的不必要臨床風(fēng)險。