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    WHO/ISH頒布的高血壓治療指南及中國高血壓聯(lián)盟頒發(fā)的中國高血壓防止指南距今已2年余，但至今有些臨床醫生對其理解尚不夠充分，運用起來(lái)談不上自如，總是覺(jué)得高血壓新的診斷規則有些繁鎖，特別是使用"分級法"不如"分期法"使用方便，因此某些醫生對高血壓診斷仍堅持使用"分期法"，發(fā)表文章時(shí)仍可見(jiàn)到"分期法"，甚至"分期法"與"分級法"混用；在某些醫院尚可見(jiàn)了到入院診斷"分級法"，出院診斷又是"分期法"，也有診斷先用"分期法"后用"分級法"的現象等。由于住院病人在住院期間每日血壓值不同，每天中每時(shí)血壓也是波動(dòng)的，因此醫生對采用分級法來(lái)表示住院期間每日血壓的波動(dòng)情況，以及一日內每時(shí)每刻確切的血壓值，感到繁鎖。由于高血壓患者血壓波動(dòng)之故，形成了日間或同一天內血壓值一會(huì )兒是三級，一會(huì )兒是二級，應如何進(jìn)行文字表達？為此，本文談一下高血壓分級法的優(yōu)點(diǎn)，希望對高血壓的診斷能有所裨益。高血壓診斷似乎是件容易的事，但實(shí)際上通過(guò)分級**確反應高血壓病人的血壓水平及其相關(guān)危險因素的影響尚屬不易。

    眾所周知，高血壓的定義是人為的，根據大規模流行病學(xué)調查結果確定的。國際上不同國家或國際高血壓組織，如美國聯(lián)合委員會(huì )（JNC），世界衛生組織/國際高血壓學(xué)會(huì )（WHO/ISH）指南委員會(huì )，在不同時(shí)間頒布了不同的高血壓定義。我國也根據不同時(shí)期國情需要頒布了高血壓診斷標準。第一次是1959年西安"全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì )議"；第二次是1964年蘭州心血管病學(xué)術(shù)會(huì )議；第三次在1979年鄭州"常見(jiàn)心血管病流行病學(xué)研究及人群防止工作會(huì )議"，提出中國高血壓診斷標準按著(zhù)1978年WHO的診斷標準即高血壓為>160/95mmHg，并將高血壓分為I、II、III期；第四次為1999年10月，中國高血壓聯(lián)盟，參考WHO/ISH的高血壓治療指南和我國高血壓聯(lián)盟制定的中國高血壓防止指南，確定新的高血壓定義：收縮壓為3140mmHg，舒張壓390mmHg，也就是正常血壓應<140/90mmHg。必須指出①這個(gè)血壓值一定是在未用降壓藥前，符合標準測量血壓方法的情況下測得的血壓；②高血壓患者降壓治療效果不能只根據血壓水平，還應根據病人心血管病危險分層評價(jià)來(lái)確定。

    高血壓分期：二十多年來(lái)，我國醫務(wù)工作者為了有助于掌握高血壓病情發(fā)展和合理制定防止措施，根據美國JNC-VI報告和1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標準，按患者臨床表現，普遍采用"高血壓分期"法，即第I期，患有高血壓臨床表現且無(wú)器質(zhì)性損傷；第II期，已發(fā)展至器質(zhì)性損傷，但器官功能尚能代償；第III期，則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。這種分類(lèi)方法展示了高血壓疾病隨時(shí)間而進(jìn)展的過(guò)程，也就是病人從患高血壓病開(kāi)始，到器官出現了組織功能損傷現象，以至于最后發(fā)展至器官功能失代償的過(guò)程。這種分類(lèi)法的缺點(diǎn)就在于不能表示疾病處于不同狀態(tài)時(shí)的血壓水平。比如患者診斷"高血壓病III期"這意味著(zhù)該高血壓病患者耙器官損傷已發(fā)展到了失代償性階段，但不能表示出這個(gè)患者此時(shí)的血壓值。

    高血壓分級法：目前根據1999年WHO/ISH的高血壓治療指南以及我國高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防止治療指南，采用高血壓分級法而不用以前慣用的分期法。分級法根據血壓不同水平將高血壓分為理想、正常、正常高值血壓以及1，2，3級。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于克服了分期法的缺點(diǎn)，它不僅表示了高血壓隨病程時(shí)間的進(jìn)展耙器官損傷情況，又能表示高血壓患者的血壓值范圍。強調了血壓水平及影響血壓的危險因素與預后的關(guān)系，認為1級高血壓并不一定意味著(zhù)預后良好，而只是與較高的血壓水平作為比較而言。高血壓病人是否治療不僅取決于高血壓水平，而且要根具有無(wú)心血管病的危險進(jìn)行綜合評估。根據高血壓患者心血管疾病的絕對危險狀況進(jìn)行分層，包括病人年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇水平和心血管病家族史，靶器官損害和心血管及腎臟病史等的資料。

    定量危險分層：1999年WHO/ISH及中國高血壓防止指南對高血壓又進(jìn)行了定量預后的危險分層，每級高血壓的任何一位患者的危險程度都是根據存在的血壓水平、危險因素數量、嚴重程度、靶器官損害情況，伴有其他疾病的狀況來(lái)決定的。WHO/ISH及中國高血壓防止指南根據上述情況將高血壓患者分為四組：

    低危組：男性<55或女性<65歲的1級高血壓患者，沒(méi)有危險因素；

    中危組：高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2種危險因素的病菌 ，血壓水平低但有危險因素存在或血壓水平較高卻無(wú)危險因素或較小危險因素存在；

    高危組：3種/或3種以上危險因素，伴糖尿病或靶器官損害的1級、2級高血壓患者，或者3級高血壓但無(wú)危險因素。

    極高危組：3級高血壓有一種以上危險因素。或高血壓1-3級存在與高血壓有關(guān)的心血管疾病。這就意味著(zhù)臨床醫生不但注意患者的血壓水平，更應關(guān)注其定量的危險分層，這對判斷高血壓患者的預后是十分重要的。

    高血壓分級法適用的書(shū)寫(xiě)方式及其意義：臨床經(jīng)驗證明，高血壓確診后，首先應確定其分級，其次應標明危險期分層屬那一組，并對其預后進(jìn)行評估。例如某患者入院診斷高血壓病3級，極高危組，醫生可根據診斷，評估其預后是比較差的，應該在降壓的同時(shí)積極控制危險因素或治療相關(guān)的臨床疾病。這種書(shū)寫(xiě)方式可能對臨床醫生判斷高血壓病情及治療是非常有用的。如果某位高血壓病患者經(jīng)過(guò)藥物治療后，血壓由180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危險因素如高血脂癥得到糾正，危險因素有所減少，這時(shí)患者診斷應該修改，由原來(lái)高血壓病3級降為2級，由極高危組變成高危組。其表達方式由原來(lái)高血壓病3級極高危組改成高血壓病2級高危組。如果病人用藥后血壓降至正常血壓水平，此時(shí)醫生往往因診斷問(wèn)題而感到困惑，理由是血壓已恢復至正常，這時(shí)是否還診斷高血壓病，有時(shí)顯得信心不足。從臨床治療學(xué)的角度，血壓由較高水平降至正常水平，是因為藥物治療有效的反應，而不是將高血壓病徹底治愈了，這種情況建議書(shū)寫(xiě)成高血壓病正常血壓高危組可能比較合適。當然如果血壓降至120/80mmHg以下，應寫(xiě)成高血壓病理想血壓高危組。

    根據WHO/ISH血壓分類(lèi)，如果患者在未用降壓藥前，血壓為150/80mmHg，無(wú)任何危險因素存在，屬單純收縮期高血壓，診斷應寫(xiě)成單純收縮期高血壓低危組。

    白大衣高血壓是高血壓病的一種，可能是早期高血壓病，因此門(mén)診醫生應根據病人具體情況進(jìn)行高血壓分級診斷。在分析病情時(shí)，應說(shuō)明患者屬"白大衣高血壓病"。

    高血壓病通常認為是不可治愈的，因此有終身服藥之說(shuō)，但也有的患者服用一段降壓藥后，血壓降至正常而停止服藥，目前認為停藥后血壓維持在正常范圍內3-6個(gè)月以上，考慮高血壓病臨床治愈。

    從上述例子不難看出采取這種方式，對高血壓病患者做出合適診斷，既能反映出高血壓病水平以及其危險因素分層狀況，這對高血壓病患者診斷、治療、預后的判斷是非常有益的，特別是判斷臨床治療效果，非常清楚方便。有些醫生總認為這樣診斷形式太復雜了，不如分期方便。本文認為社會(huì )在發(fā)展變化，對高血壓的認識也在不斷改變，不能只按原來(lái)固有的方式進(jìn)行循環(huán)，應該分析理解新的理念，只要對患者診斷治療有利，就要盡力去接受和適應。

    應當熟記：要達到對高血壓分級法的合理運用，必須熟 WHO/ISH根據高血壓水平的高血壓定義和分級請中的數據。也就是不同血壓水平的數據：

    理想血壓：<120/80mmHg；正常血壓：<130/85mmHg；正常高值：130-139/85-89mmHg；

    I級高血壓（輕型）：140-159/90-99mmHg 亞組：臨界高血壓140-149/90-94mmHg

    2級高血壓（中型）：160-179/100-109mmHg；

    3級高血壓（重型）：≧180/110mmHg；

    單純收縮期高血壓：收縮壓≧140mmhg，舒張壓<90mmHg；

    亞組：臨界收縮期高血壓：收縮壓140-149mmHg，舒張壓<90mmHg。

    只有熟記了這些數據，在臨床應用時(shí)才能運用自如。

    應當非常熟悉：影響高血壓的預后因素。因為這對高血壓患者預后危險分層歸屬那一組是非常重要的。其內容主要由三個(gè)部分組成。

    第一部分，心血管疾病的危險因素：1、用于危險分層的危險因素。包括①收縮壓和舒張壓水平（1-3級），②男性>55歲，女性>65歲，③吸煙，④總膽固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，⑥早發(fā)心血管病家族史。2、影響預后的其他危險因素包括肥胖，**的生活方式，纖維蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，高危社會(huì )經(jīng)濟狀況，高危種族，高危地區。

    第二部分，靶器官損害：包括左心室肥厚，血漿肌酐輕度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，動(dòng)脈粥樣硬化，普遍性或局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄。

    第三部分，與高血壓病有關(guān)的臨床疾病，包括腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血；心臟疾病：充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血運重建術(shù)、心絞痛、心肌梗死；腎臟疾病：腎功能衰竭（血漿肌酐32.0mg/dl），糖尿病腎病、腎小動(dòng)脈硬化癥；血管疾病；動(dòng)脈疾病，夾層動(dòng)脈瘤；嚴重高血壓性視網(wǎng)膜病：視**水腫、出血或滲出。

    總之，高血壓分級法是繼分期法之后的又一診斷方法，是醫生對高血壓認識不斷深入的結果，也是醫生臨床實(shí)踐進(jìn)程中不斷發(fā)展的結果，是目前對高血壓診斷、療效與預后判斷較為適用的方法。但這種分級法也不是沒(méi)有不足的地方，比如：①分級法的判斷根據是高血壓值屬于那一個(gè)范圍之內，因此高血壓級別不能表示當時(shí)患者血壓具體數值；②由于血壓波動(dòng)現象存在，加之每級血壓值差別都在20mmHg，特別是在藥物干預的情況下，對高血壓級別的判斷，有時(shí)會(huì )產(chǎn)生困惑。③高血壓危險因素分層問(wèn)題，也顯得比較復雜。因此希望能有一種既實(shí)用又簡(jiǎn)便的診斷方法問(wèn)世。本篇文章內容是在1999年WHO/ISH及中國高血壓聯(lián)盟頒布了高血壓防止指南之后，是我們在使用高血壓分級法的臨床實(shí)踐工作中的點(diǎn)滴體會(huì )，介紹給同道，僅供參考。

**總醫院  劉國樹(shù) 100853