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    冒煙型骨髓瘤患者通常直到出現癥狀時(shí)才接受治療，現行的標準治療是觀(guān)察。主要作者西班牙Salamanca大學(xué)醫院血液科的Jesus F. San Miguel博士和同事發(fā)現，每年進(jìn)展為活動(dòng)性疾病的風(fēng)險只有10%左右。然而，高風(fēng)險患者疾病惡化的機率要高得多。約40%的冒煙型骨髓瘤患者為高風(fēng)險 患者。

   《新英格蘭醫學(xué)雜志》8月1日在線(xiàn)發(fā)表的一項最新研究表明，對于高風(fēng)險冒煙型骨髓瘤患者，早期干預是有益的。對于這類(lèi)患者，采用來(lái)那度胺（Revlimid）和地塞米松早期治療，續以來(lái)那度胺維持治療，可以延遲進(jìn)展至有癥狀疾病期并增加整體生存。

    中位隨訪(fǎng)40個(gè)月后，治療組沒(méi)有達到疾病中位進(jìn)展時(shí)間，觀(guān)察組為21個(gè)月（P<0.001）。治療組的3年生存率也較高（94%vs 80%,死亡風(fēng)險比，0.31,P =0.03）。

    San Miguel博士談到，"目前在骨髓瘤領(lǐng)域對于多發(fā)性骨髓瘤的早期干預有極大的興趣，根據我們的研究結果，幾個(gè)研究小組目前正在研究新藥治療高風(fēng)險冒煙型骨髓瘤的不同策略。"

    然而，在臨床實(shí)踐中做任何改變還為時(shí)尚早。在推薦所有患者接受早期治療之前，需要進(jìn)行更多的試驗以更好地定義超高危人群。

    研究簡(jiǎn)介：延遲的進(jìn)展，存活率高

    在3期多中心臨床試驗中，San Miguel博士和他的同事將119例高風(fēng)險冒煙型骨髓瘤患者隨機分為治療組（n =57）或觀(guān)察組（n = 62）。治療組的誘導方案是來(lái)那度胺25mg（d1~d21）加地塞米松20mg（d1~d4、d12~d15），每個(gè)化療周期4周，共9個(gè)周期。隨后進(jìn)行維持治療，來(lái)那度胺10mg（d1~d21），每28天為周期，維持治療2年。

    主要終點(diǎn)是進(jìn)展為有癥狀疾病的時(shí)間，次要終點(diǎn)包括緩解率、總生存期和安全性。

    治療組的疾病進(jìn)展時(shí)間中位數明顯長(cháng)于觀(guān)察組（風(fēng)險比[HR],0.18,P<0.001）。在維持治療期間，24例患者出現生物學(xué)進(jìn)展，18例加用低劑量地塞米松。在意向治療分析，57例治療組患者有45例（79%）在誘導治療期至少有一次部分反應，4例（7%）為嚴格的完全反應，4例（7%）為完全反應，6例（11%）為非常好的部分反應。

    57例完成了所有9個(gè)周期誘導治療的患者中，50例（88%）接受了來(lái)那度胺維持治療。維持治療的中位數為15個(gè)周期，治療反應有顯著(zhù)改善。

    最終分析的截止時(shí)間是2012年10月，截止該時(shí)間點(diǎn)治療組有4例死亡（7%）觀(guān)察組13例死亡（21%），兩組均沒(méi)有達到中位總生存期。對診斷后的總體生存時(shí)間（中位隨訪(fǎng)46個(gè)月）研究表明，早期干預能使患者獲益。治療組的5年存活率優(yōu)于觀(guān)察組（94%vs78%;死亡HR0.28,P =0.02）。

    毒性有限

    由于這些患者是無(wú)癥狀的，或者沒(méi)有接受任何治療，理想的治療方法應毒性較小。治療組的不良事件主要為2級或以下，但1例患者有5級呼吸道感染。

    在誘導治療期間，3級不良事件，包括感染（6%的患者）、乏力（6%）、中性粒細胞減少癥（5%）和皮疹（3%）少見(jiàn)。據報道，8名患者（13%）有2級中性粒細胞減少。32%的患者有皮疹，但大多數情況是1級。

    維持治療期間的不良事件發(fā)生率低于誘導治療期。

    點(diǎn)評：仍需要更多的研究

    外部專(zhuān)家認為改變臨床實(shí)踐還言之過(guò)早。亞利桑那州Mayo醫學(xué)院副教授、美國血液學(xué)學(xué)會(huì )通信委員會(huì )副主席Joseph Mikhael說(shuō)，臨床醫生應了解未明確意義的單克隆丙種球蛋白病（MGUS）、高風(fēng)險冒煙型骨髓瘤、冒煙型骨髓瘤和活動(dòng)性骨髓瘤的定義，才能使患者得到適當的治療。

    Mikhael博士說(shuō)："這項研究有助于推動(dòng)該領(lǐng)域的前進(jìn)，但不會(huì )促使許多以前沒(méi)有接受治療的患者現在接受治療。"

    他指出，因為研究人員使用流式細胞儀來(lái)定義高風(fēng)險，這對于大多數治療醫生是不容易獲取的，研究結果不容易被重復。

    這項研究確實(shí)告訴人們，小部分冒煙型骨髓瘤患者應被視為真正的骨髓瘤并接受治療。

    因為MGUS、冒煙型骨髓瘤和活動(dòng)性骨髓瘤的確切定義還不具體，必須不斷地被重新定義，以確保正確的患者接受治療，不需要治療的人無(wú)需治療。

    Mikhael博士解釋說(shuō)，需要更多的研究進(jìn)一步確定骨髓瘤的治療是必要的，應采取何種治療。對于一個(gè)被重新定義為活動(dòng)性骨髓瘤的患者（應按照不需治療的冒煙型骨髓瘤患者來(lái)處理），雖然來(lái)那度胺是一個(gè)很好的選擇，還需要考慮其他治療骨髓瘤的藥物。