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    藥價(jià)虛高只不過(guò)是以藥養醫體制的外在癥狀或者說(shuō)必然結果。以藥養醫是因，藥價(jià)虛高是果，只有消除"因"才能消除"果",希望通過(guò)消除"果"來(lái)解決"因",最終什么也解決不了。

    換言之，消除了以藥養醫體制，才能解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。

    導致"以藥養醫"現象的直接原因，是**人為壓低反應醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格，導致醫療服務(wù)收費不足以維持醫院運營(yíng)和醫生收入，使其不得不通過(guò)藥品利潤來(lái)維持運營(yíng)。而回扣和（隱形）返利的泛濫，則根源于**對醫院藥品購銷(xiāo)的加價(jià)率管制。

    不過(guò)，這里有一個(gè)需要深入思考的問(wèn)題：醫療服務(wù)定價(jià)被嚴重低估是眾所周知的事實(shí)。1997年1月中央發(fā)布的《關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》中就提出"增設并提高技術(shù)勞務(wù)收費項目和收費標準…降低藥品收入在醫療機構收入中的比重，爭取在二三年內解決當前存在的衛生服務(wù)價(jià)格不合理問(wèn)題",但是為什么醫療服務(wù)價(jià)格嚴重低估問(wèn)題持續這么長(cháng)時(shí)間無(wú)法解決？

    事實(shí)上，醫療服務(wù)價(jià)格低估依然只是表面原因，以藥養醫體制的根源在于醫療行業(yè)公立主導體制和市場(chǎng)經(jīng)濟的不兼容。

    在公立主導體制下，沒(méi)有市場(chǎng)上足夠的民營(yíng)機構帶來(lái)的競爭壓力和形成的行業(yè)標桿作為參照，為緩解"公共地悲劇",維持公立醫療機構的基本效率，**必須對公立醫院進(jìn)行嚴格控制，公立機構不能擁有用人自主權和收入分配自主權，也不能擁有價(jià)格制定權。**統一制定的收費標準和醫生薪酬標準只能是一刀切，無(wú)從體現每個(gè)醫生的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，而公立醫療機構自身也沒(méi)有權力根據醫生的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作量支付醫生報酬。事實(shí)上，這些年公立醫院和公立學(xué)校實(shí)施的所謂"績(jì)效工資制度"最終都變成"論資排輩的平均主義**"而不是什么績(jì)效工資。論資排輩的平均主義**是公有主導體制下唯一可行的收入分配方式。

    但是，市場(chǎng)經(jīng)濟體制下，一方面，自謀收入和自負盈虧的公立醫療機構要求醫生要有工作積極性，這就必須要建立"多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬"的收入分配制度；另一方面，醫療服務(wù)作為標準的私人產(chǎn)品，意味著(zhù)有人愿意支付市場(chǎng)化價(jià)格購買(mǎi)醫生的服務(wù)，在居民由于收入水平提高對健康和生命越來(lái)越重視同時(shí)支付能力越來(lái)越高以后，愿意支付市場(chǎng)化價(jià)格購買(mǎi)醫生服務(wù)的人數從而市場(chǎng)需求越來(lái)越大，這是**無(wú)論采取何種管制措施都不可能消除的事情。這就意味著(zhù)醫生完全能夠按照自己的醫術(shù)和服務(wù)質(zhì)量來(lái)獲得報酬。或者說(shuō)，市場(chǎng)經(jīng)濟體制下，醫生完全能夠按照"多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬"的原則獲得報酬。

    公立主導和市場(chǎng)經(jīng)濟這種互不兼容體制帶來(lái)的結果，就是回扣和紅包的泛濫。暗箱操作的回扣和紅包成為一種相當精準的"多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬"制度：加班加點(diǎn)醫生紅包回扣多即多勞多得，高水平醫生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。

    作為一種有效的"多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬"制度，回扣和紅包制度在激勵了醫生努力工作的同時(shí)，規避了上述公立醫院建立規范透明績(jì)效工資制度的困境。

    消除以藥養醫體制，實(shí)現醫藥分業(yè)，作為醫改的具體目標是正確的，但是，正如"醫藥不分、以藥養醫"只是結果一樣，這兩個(gè)改革目標也只能是結果，而不是改革手段。市場(chǎng)經(jīng)濟體制下，不改變醫療服務(wù)行業(yè)的公立主導體制，不取消醫生的國有事業(yè)編制身份，試圖僅僅在藥品上做文章，除了帶來(lái)千奇百怪的扭曲，根本無(wú)助于解決以藥養醫問(wèn)題，根本無(wú)助于消除藥價(jià)虛高問(wèn)題。過(guò)去十多年**不斷強化藥價(jià)管制的結果已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。

    廣東此次公開(kāi)征詢(xún)意見(jiàn)的（基本）藥物*規則，有兩點(diǎn)明顯的進(jìn)步，一是盡可能縮小**部門(mén)對藥品*的直接操控，**定位于制定*規則，但不參與具體的*過(guò)程，以此縮減**的操縱權，減少**腐敗的可能；二是盡可能依靠市場(chǎng)機制，建立公開(kāi)透明的*規則，利用市場(chǎng)機制擠壓藥價(jià)，減少暗箱操作空間。

    但是，如前文所述，不解決公立主導體制和市場(chǎng)經(jīng)濟體制互不兼容問(wèn)題，不可能消除以藥養醫及其表現藥價(jià)虛高問(wèn)題。在短期內沒(méi)有其他方式替代以藥品（隱性）受益形式建立的"多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬"機制的情況下，廣東設計的這個(gè)*規則如果付諸實(shí)施，最終會(huì )造成什么樣的結果？實(shí)現該*規則的政策意圖，擠趕緊了藥價(jià)中的返利和回扣空間，從而使得醫院及其醫生再也無(wú)法獲得藥品受益，而這意味著(zhù)醫院及其醫生收入會(huì )出現顯著(zhù)下降，醫院如何維持運轉？醫生又如何安心工作？

    事實(shí)上，我們幾乎可以肯定，即便廣東這個(gè)*規則付諸實(shí)施，經(jīng)過(guò)最初的慌亂也許些許廝殺之后，最終的結果依然是，那些通過(guò)擠干返利和回扣空間來(lái)降低藥價(jià)的企業(yè)會(huì )很快發(fā)現自己被拋棄，沒(méi)有了處方，沒(méi)有了采購；而那些能夠在相關(guān)機構配合下隔離了價(jià)格競爭，留足了返利和回扣空間，創(chuàng )新了返利和回扣方式的企業(yè)則成為這個(gè)規則下的勝利者。最終的結果依然是藥價(jià)虛高和藥品費用居高不下，以藥養醫依然存在。

    過(guò)去十多年每一次**藥品集中招標采購規則的調整，帶來(lái)的都是上述結果，包括曾經(jīng)號稱(chēng)最徹底醫改的安徽基藥招標，也包括號稱(chēng)是市場(chǎng)化機制的"重慶模式",結局均是如此。依然是僅僅局限于調整藥品*規則，廣東此次"新政"憑什么會(huì )出現不同結果？

    醫療體制不能獨立于大的社會(huì )經(jīng)濟體制之外，而只能與之兼容、互補和匹配。所以，醫改的核心不是應該怎么做，而是能夠怎么做。醫改只能順勢而為。破除以藥養醫體制，只能通過(guò)建立與市場(chǎng)經(jīng)濟體制相匹配的醫療服務(wù)供給體制來(lái)解決，舍此別無(wú)他途。