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4月28日，國家醫保局聯(lián)合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發(fā)了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國范圍啟動(dòng)2024年醫療保障基金飛行檢查工作。根據工作方案，2024年醫保飛檢將增加抽查城市，九大科室與領(lǐng)域將重點(diǎn)查處。

往年主要違規情況

國家醫保局對工作方案的政策解讀中透露，從近年來(lái)飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規使用醫保基金問(wèn)題的36%；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，約占17%；三是違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫藥服務(wù)，約占14%；四是將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約占14%。

此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄資料等問(wèn)題；少數定點(diǎn)醫藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問(wèn)題。

各省抽查城市數量增加，省會(huì )城市必查

2024年，國家飛行檢查在覆蓋地區和機構方面，堅持以下原則：一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查將實(shí)現全國各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì )城市必查。二是堅持機構類(lèi)型全覆蓋。每省將同步檢查一定數量的公立定點(diǎn)醫療機構、民營(yíng)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。三是首次開(kāi)展“回頭看”。今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫療機構中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”。這一措施的主要考慮是，避免已經(jīng)查過(guò)的機構認為幾年內不會(huì )再查，在規范使用醫保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導定點(diǎn)機構將加強內部管理、規范基金使用作為主動(dòng)意識和自覺(jué)行動(dòng)。

9大科室領(lǐng)域重點(diǎn)查處

針對定點(diǎn)醫療機構。重點(diǎn)查處五個(gè)方面：一是聚焦重癥醫學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題。二是聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點(diǎn)醫療機構，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現的問(wèn)題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。

來(lái)源 | 國家醫保局官網(wǎng)

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