醫生薪酬制度設計不合理，是醫改難脫困境的根源
2022-11-09 20:06
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 醫改是世界性難題，其中問(wèn)題千頭萬(wàn)緒難理清，但是有一個(gè)很好的切入點(diǎn)，那就是醫生的薪酬。
醫改是世界性難題，其中問(wèn)題千頭萬(wàn)緒難理清，但是有一個(gè)很好的切入點(diǎn)，那就是醫生的薪酬。中國的醫生背負了太多體制障礙的鍋，成為患者對醫療體系不滿(mǎn)的宣泄口，直接表現就是醫患矛盾越發(fā)尖銳，嚴重到醫院也要實(shí)行安檢的地步。醫生是救死扶傷的職業(yè)，本應該受到全社會(huì )的尊重，古代的“響馬“還有不殺醫的江湖行規，何況是在文明的現代呢。問(wèn)題出在哪里？根源還在于醫生的薪酬制度不合理，醫生背負過(guò)高的創(chuàng )收壓力。醫院疲于創(chuàng )收，醫生成了矛盾的“窗口”目前除了少數頂尖的省級以上醫院人滿(mǎn)為患不愁生計，其它醫療機構都面臨巨大的運行壓力，越到基層越嚴重。壓力來(lái)自三個(gè)方面：一是上級醫院的虹吸，二是同級醫院的競爭，三是職工福利增長(cháng)的需求。
分級診療因為缺乏合理的制度設計，除了位于頂端的省級以上三甲醫院，各級醫療機構不但要面臨同級競爭，還要面臨上級的虹吸，最苦的是基層，因為到了網(wǎng)底已無(wú)可虹吸。除了外在的壓力，內部的壓力主要來(lái)自職工福利的增長(cháng)需求。內外因素共同作用的結果就是，醫院疲于創(chuàng )收，最終壓力只會(huì )轉嫁到醫生的身上，方法是將醫生的績(jì)效工資與業(yè)務(wù)量掛鉤，實(shí)行多勞多得。當醫生被迫將經(jīng)濟利益作為首要考慮時(shí)，醫療的公益性就無(wú)從談起，醫患矛盾就難以調和。醫療定價(jià)不合理，是公立醫院普遍粗放經(jīng)營(yíng)難以精細發(fā)展的重要原因。上世紀80年代醫療市場(chǎng)化改革以后，藥品耗材領(lǐng)域市場(chǎng)化腳步更早、更快，醫療服務(wù)定價(jià)一直實(shí)行政府定價(jià)或指導價(jià)，導致藥品耗材經(jīng)銷(xiāo)領(lǐng)域的競爭更充分，在法制不健全的前提下，帶金促銷(xiāo)逐漸成潛規則，藥品回扣應運而生。醫藥總費用的增長(cháng)空間幾乎被藥品耗材費用上漲占據，醫療服務(wù)價(jià)格長(cháng)期停滯不前，現行標準還基本停留在上世紀90年代的水平。隨著(zhù)藥品耗材逐漸控制加成比例乃至完全零差率銷(xiāo)售，醫療機構徹底喪失了藥品耗材的加成利潤，盈利只能來(lái)自診療費或檢查檢驗費。隨著(zhù)醫保對規范收費的督查力度加大，診療費分解計費的途徑逐漸被封死，醫院只能依靠重復的檢查檢驗來(lái)獲取微薄的利潤。老百姓覺(jué)得醫院很賺錢(qián)，實(shí)質(zhì)上利潤率極低，還因為做大檢查，飽受患者詬病，成為加劇醫患矛盾的重要推手。從此醫生的收入就分為兩大塊，體制內的工資收入和體制外的藥品回扣收入。其實(shí)醫生只處在整個(gè)藥品耗材利益鏈的最末端，其中包括300萬(wàn)醫藥代表這一龐大的群體，但是醫生卻成了整座利益冰山露出水面的那一角，承受著(zhù)各種矛盾的沖擊，甚至會(huì )面臨法律的制裁。回扣的存在助長(cháng)藥品耗材價(jià)格虛高，帶動(dòng)醫療費用過(guò)快增長(cháng)，擠占提升診療費的空間，導致醫生的技術(shù)價(jià)值無(wú)法從勞務(wù)中很好體現，醫生的合法收入與辛勤付出不匹配。醫生的培養周期長(cháng)、成本高，培養模式與國外接軌，但是待遇卻沒(méi)有向國外看齊，導致從畢業(yè)當小醫生到熬出頭當主任的過(guò)程太漫長(cháng)、太痛苦，這也是醫生學(xué)畢業(yè)較多，真正穿白大衣的并不多的根本原因。而且醫生的工資構成也不合理，具體表現為基本工資比例過(guò)低，績(jì)效占比過(guò)高，對醫生的激勵力度過(guò)大，醫生為掙績(jì)效不得不去拼命擴大業(yè)務(wù)量，導致過(guò)度醫療屢禁不絕。中國醫生工資仍參照事業(yè)單位工資制度執行，基本工資相對固定，提升的部分大多來(lái)自于績(jì)效，而績(jì)效主要跟業(yè)務(wù)量掛鉤，這就導致醫生去開(kāi)大處方、做大檢查或治療，加劇患者不滿(mǎn)，引發(fā)醫患對立。醫生比較理想的工資制度應該是固定工資，與業(yè)務(wù)量完全脫鉤，這樣醫療最公益。不要質(zhì)疑這種模式，中國醫療市場(chǎng)化改革之前，公立醫院醫生就是拿固定工資的，沒(méi)有績(jì)效也沒(méi)有獎金，那時(shí)的醫療很公益。作為世界上最頂尖的醫療機構梅奧診所的醫生也是拿固定薪水，兩周發(fā)一次，與業(yè)務(wù)量完全脫鉤。我認為對于省級以上的大醫院，醫生就應該完全實(shí)行固定年薪制，將醫生從創(chuàng )收壓力下徹底解放出來(lái)專(zhuān)心于診治疑難雜癥，推動(dòng)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。即便考慮到中國人口多，醫療資源還不夠充分，需要適當激勵醫生的工作積極性，那基本工資與績(jì)效工資的比例可以適當提高，我認為7：3比較合理。70%的基本工資可減輕醫生的生計壓力，30%的績(jì)效工資可以體現勞動(dòng)量的差異。兩者比例可根據醫療服務(wù)供給情況動(dòng)態(tài)調整。中國的分級診療一直推不開(kāi)，歸根結底還是因為基層醫生的待遇太低，難以吸引優(yōu)秀的人才下沉到基層。分級診療推行較好的國家都有明確的制度規定，全科醫生的收入不低于或高于專(zhuān)科醫生的水平，這是與疾病譜中常見(jiàn)病占比超過(guò)80%以上相符合的。因為大醫院的工資高發(fā)展前景好吸引力強，中國大部分的醫學(xué)生都去做了專(zhuān)科醫生，重專(zhuān)科輕全科的后果是大醫院成了全能型選手，輕癥重癥都照單全收，輕癥擠占重癥患者診療資源，尖端醫療資源利用不充分，醫療體系整體效率低下。欣慰的是，在醫生薪酬方面，可以看到這幾年國家在努力地從這個(gè)方面入手進(jìn)行改革，只是基于龐大的國家，基于國情，會(huì )稍微慢一點(diǎn)，但我們看到了國家的決心。
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