看到日本醫院的這份手術(shù)記錄，當時(shí)我就震驚了！
2022-05-09 15:47
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來(lái)源：醫筆醫畫(huà)
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] ?里面內容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，就像親臨現場(chǎng)！
里面內容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，就像親臨現場(chǎng)！
隨著(zhù)醫療信息技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡、內窺鏡、影像技術(shù)等在手術(shù)中廣泛應用，可以方便儲存詳細的圖像資料。
目前的學(xué)術(shù)會(huì )議交流中這些圖片、視頻資料等已經(jīng)被廣泛應用，但是病歷中的手術(shù)記錄仍大多使用傳統的純文字記錄方式。
現行電子病歷中文字手術(shù)記錄的缺點(diǎn)
1、單純文字難以清晰描述高難度、復雜的手術(shù)過(guò)程。
2、手術(shù)記錄模板化嚴重，千術(shù)一式，不能如實(shí)反映手術(shù)過(guò)程。
3、由于醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識和認知能力不同，有時(shí)會(huì )造成理解偏差。
4、創(chuàng )新手術(shù)方式中有些步驟用文字描述難以有直觀(guān)感受。
5、高風(fēng)險手術(shù)、重大復合傷手術(shù)等文字難以客觀(guān)記錄疾病的嚴重程度。
2015年中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )外科手術(shù)學(xué)學(xué)組提出了《倡用圖文外科手術(shù)記錄專(zhuān)家共識》[1]，明確指出圖文手術(shù)記錄的必要性。但圖文手術(shù)記錄的具體的格式和要求，暫時(shí)還沒(méi)有明確的模板。
那么，圖文手術(shù)記錄如何來(lái)記呢？手頭有一份日本著(zhù)名的國立癌癥中心中央病院胰腺手術(shù)的圖文記錄，大家來(lái)感受一下。
一例分支型IPMN行PPPD術(shù)手術(shù)記錄
1、術(shù)前常規行血管成像示意圖
圖中可見(jiàn)異常肝右、肝中動(dòng)脈（replaced RHA/MHA）起自腸系膜上動(dòng)脈（SMA），冠狀靜脈（LGV）在肝總動(dòng)脈（CHA）前方向下匯入脾靜脈（SpV），腸系膜下靜脈（IMV）匯入脾靜脈（SpV）。
2、開(kāi)腹，腹腔探查情況
取上腹部正中切口左側繞臍，逐層進(jìn)腹。取腹水送快速細胞學(xué)檢查（-），肝臟外觀(guān)正常，表面光滑，無(wú)結節。
術(shù)中超聲探查胰頭部腫瘤，發(fā)現胰腺鉤突部囊性病灶，見(jiàn)乳頭狀突起，與之相通的分支胰管擴張并開(kāi)口于十二指腸大乳頭，主胰管不擴張，開(kāi)口于十二指腸乳頭近端約1-2mm處的副乳頭。
再次超聲下確認異位肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈。決定行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）。
3、Treitz韌帶左側分離，Kocher切口，第16組淋巴結探查
將橫結腸提起，探查腸系膜根部未見(jiàn)腫大淋巴結，在Treitz韌帶左側分離空腸起始部。
在十二指腸降部外側行Kocher切口，向左側翻起，分離結腸肝曲，從十二指腸及胰頭部后方分離，直至下腔靜脈左側左腎靜脈根部，探查第16組淋巴結未及腫大。
4、胰腺下緣分離，胃結腸干（GCT）的處理
打開(kāi)胃結腸韌帶，剝離橫結腸系膜前葉，暴露胰腺。分別結扎胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）、右結腸靜脈（RCV）、胃結腸干（GCT）。
結腸中靜脈（MCV）在胃結干（GCT）同一水平左側匯入腸系膜上靜脈（SMV），予保留。沿腸系膜上靜脈剝離胰頸下方的脂肪結締組織。
5、膽囊切除，胃離斷
分離Calot三角，離斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊從肝面剝離。
沿胃大彎分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈（RGEA/V）分支，清掃第6組淋巴結，沿胃小彎分離胃右動(dòng)靜脈（RGA/V）分支，游離十二指腸第一段。用55mm直線(xiàn)切割縫合器在距幽門(mén)下方約3-4cm處離斷十二指腸。
6、肝十二指腸韌帶的處理
將膽囊提起，在Calot三角后方分離出異位肝右動(dòng)脈（replaced RHA）并懸吊，切開(kāi)肝總管表面漿膜，分離懸吊肝總管，遠端予絲線(xiàn)結扎后切斷，切緣送快速病理檢查（-）。
確認門(mén)靜脈左右分叉部位，將門(mén)靜脈主干分離懸吊。分離出肝動(dòng)脈（LHA/MHA）并懸吊，分離出胃右動(dòng)脈（RGA）并在根部結扎切斷，清掃第5組淋巴結。
沿肝動(dòng)脈向下游離，直至胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）根部，確認后雙重結扎并切斷GDA。繼續沿肝總動(dòng)脈（CHA）分離，暴露其前方匯入脾靜脈（SpV）的冠狀靜脈（LGV）并注意保護，完成第8組、第5組、第12組淋巴結的清掃。
7、胰腺離斷
探查門(mén)靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（SMV）前方并會(huì )師，術(shù)中超聲確認預切線(xiàn)，胰頭側予絲線(xiàn)結扎，懸吊胰頸，離斷胰腺，找出胰管。
8、門(mén)靜脈右側分離，鉤突切除，GDA殘端包裹
將胰頭十二指腸向右翻起，暴露腸系膜上動(dòng)脈（SMA）發(fā)出的異位肝右動(dòng)脈（replaced RHA）根部并保護。55mm直線(xiàn)切割縫合器離斷空腸，沿門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈右側集束結扎向胰頭分布的胰十二指腸上下血管分支，切斷鉤突，移除標本。切緣送快速病理檢查（-）。
游離胰腺殘端約4cm以備胰胃吻合。肝圓韌帶圍繞肝總動(dòng)脈及肝動(dòng)脈并用絲線(xiàn)固定，完成GDA殘端的包裹。
9、肝管-空腸吻合
將空腸殘端從橫結腸系膜裂孔處提至肝下方，距空腸殘端約15cm處切開(kāi)空腸，置入5Fr導管從殘端引出，5-0PDS縫線(xiàn)行肝管空腸吻合（后壁7針，前壁5針），4-0Vicryl Rapide縫線(xiàn)固定導管，導管內注入空氣測試膽瘺（-）。
10、胰-胃吻合
胃體下部后壁切開(kāi)約4cm備吻合。胰腺殘端找出胰管，插入5Fr胰管支架，用4-0Vicryl Rapide縫線(xiàn)固定。3-0ProleneTE縫線(xiàn)3針?lè )ㄐ幸任肝呛稀超確認套入的胰腺殘端及胰管支架在位。
11、空腸造瘺，十二指腸-空腸吻合，Braun吻合
肝管-空腸吻合口遠端約15cm處行空腸造瘺，置入10Fr導管至遠端空腸。距肝管-空腸吻合口遠端約40cm處行十二指腸-空腸吻合，距十二指腸-空腸吻合口約15cm處行近端-遠端空腸Braun吻合，空腸導管置入輸出袢。
12、沖洗，放置引流管，關(guān)腹
2000ml清水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，肝管-空腸吻合口后方、胰腺上下緣各留置引流管，膽管外引流及空腸造瘺管自右側肋緣下引出，胰管外引流自左側肋緣下引出，固定各引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)畢。
13、手術(shù)大體標本
圖中可見(jiàn)十二指腸剖面大乳頭及副乳頭位置，腫瘤剖面見(jiàn)邊界清楚，囊內充滿(mǎn)透明粘液，可見(jiàn)乳頭狀突起。
我在看完整個(gè)手術(shù)記錄后是震驚的，內容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀(guān)了手術(shù)全過(guò)程。
術(shù)中照片、超聲圖像、手繪示意圖、關(guān)鍵步驟的具體縫合方法……結合文字描述，整臺手術(shù)的每一個(gè)關(guān)注點(diǎn)都在手術(shù)記錄里有很好的體現，堪稱(chēng)經(jīng)典。
當然，在國內的醫療環(huán)境下，每個(gè)手術(shù)病人都如此記錄是不現實(shí)的，但對于一些有特殊意義的手術(shù)，注意保留完整的術(shù)中影像資料，認真整理一份漂亮的圖文手術(shù)記錄用于保存和交流，非常有必要，值得推廣。
筆者目前學(xué)習所在的南京醫科大學(xué)第二附屬醫院胰腺中心，已開(kāi)始嘗試采用照片和手繪圖結合的方式來(lái)記錄某些有價(jià)值的手術(shù)，并初見(jiàn)成效。
手繪圖的優(yōu)點(diǎn)在于
1、術(shù)中照片是靜態(tài)的，受拍攝人員、相機像素、角度、景深、光線(xiàn)等因素影響，往往無(wú)法100%體現術(shù)中的實(shí)際情況，而配以同視野的手繪示意圖，將大大提高手術(shù)記錄的可讀性。
2、關(guān)鍵步驟的縫合方法，重建的順序和部位，靜態(tài)的照片無(wú)法很好體現，而手繪示意圖可以很容易標注清楚。
3、方便同行交流和臨床教學(xué)。
醫學(xué)美術(shù)正在蓬勃發(fā)展，優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)插畫(huà)師也不斷涌現。作為一門(mén)交叉學(xué)科的科學(xué)藝術(shù)，一方面當然要不斷追求畫(huà)面的精美，另一方面，圖畫(huà)表現的內容更是醫學(xué)美術(shù)的靈魂所在。我的醫學(xué)手繪之路才剛起步，我也會(huì )向著(zhù)這兩個(gè)方向繼續前行，堅持到底。
參考文獻： [1]中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.倡用圖文外科手術(shù)記錄專(zhuān)家共識(2015·西安)[J/CD].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4(5):265-267.
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來(lái)源丨醫筆醫畫(huà)
作者丨張彬
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