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重復腎輸尿管畸形腹腔鏡治療經(jīng)驗總結

概述

1.重復腎是臨床上相對少見(jiàn)的一種泌尿系統先天性畸形，女性多于男性，單側居多。指患腎由兩部分組成，即上、下半腎組織融合成一體，有共同包膜，表面有淺溝將其分開(kāi)。常伴有重復輸尿管畸形。

2.中上位腎多數發(fā)育不良、功能較差或無(wú)功能，腎盂擴張積水，輸尿管往往伴有異位輸尿管開(kāi)口、輸尿管擴張、輸尿管開(kāi)口囊腫和膀胱輸尿管反流等畸形。

3.患者常以反復尿路刺激癥狀，血尿，腎積水出現腰痛，異位輸尿管開(kāi)口導致漏尿而就診。

影像學(xué)檢查價(jià)值

影像學(xué)檢查對于明確診斷及術(shù)后隨訪(fǎng)治療至關(guān)重要。主要包括泌尿系彩超、泌尿系CTU、核磁共振泌尿系水成像（MRU）、靜脈尿路造影（IVP）。典型超聲表現為腎區可見(jiàn)雙腎盂影像，典型者可見(jiàn)雙輸尿管。可見(jiàn)上位重復腎腎積水表現。MRU為磁共振水成像技術(shù)，無(wú)需造影劑，對腎功能無(wú)要求。可以取得和IVP同樣的效果，可明確重復腎畸形，異位輸尿管開(kāi)口。尤其適用于腎功能損害，造影劑過(guò)敏及妊娠期婦女。泌尿系CTU可清晰顯示患側腎輸尿管形態(tài)，有無(wú)梗阻及腎積水情況，明確重復腎的正常及異常輸尿管開(kāi)口，評估腎實(shí)質(zhì)厚度，間接了解患腎功能。

手術(shù)治療指征

1.重復腎發(fā)育不良，腎功能減退或無(wú)功能，患側腎盂輸尿管擴張積水，輸尿管異位開(kāi)口伴有持續性或間斷性漏尿，排尿障礙，反復頑固性尿路感染。

2.隨著(zhù)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，其小切口、對周?chē)M織損傷小、術(shù)中出血少、解剖結構清晰、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，逐漸成為重復腎輸尿管畸形治療主流術(shù)式。

腹腔鏡術(shù)中操作要點(diǎn)、難點(diǎn)

1.要點(diǎn)是如何明確患側重復腎及輸尿管

沿腰大肌縱形開(kāi)Gerota筋膜，將腹膜向內推移避免損傷，在腰大肌內側尋找輸尿管。一般可見(jiàn)兩條輸尿管，其中一條較正常的輸尿管明顯增粗。仔細辨認其走行，分別向上游離輸尿管，分離時(shí)應避免緊貼輸尿管壁，以免損傷輸尿管的血供。若發(fā)現兩條輸尿管直徑無(wú)明顯差異時(shí)，切忌盲目離斷輸尿管，應充分游離輸尿管，明確其來(lái)源后再處理。分離下位輸尿管時(shí)應盡量保留輸尿管血供。將上位輸尿管向下游離致髂血管下方兩端分別予以Hem-O-Lock夾閉后離斷。如患者有持續漏尿癥狀，可先夾閉輸尿管，在夾閉處下方剪開(kāi)輸尿管，插管向下注入美藍液體，觀(guān)察術(shù)前外陰放置的紗布，如有藍染可確認此輸尿管為引起漏尿的異位輸尿管。

2.難點(diǎn)是腹腔鏡下腎部分切除

沿上位輸尿管向腎盂分離，先游離腎動(dòng)脈主干，沿腎動(dòng)脈向腎門(mén)可分離出動(dòng)脈的二級甚至三級分支，明確供應上位腎的血管。術(shù)中仔細辨認結扎上位腎供血動(dòng)脈十分重要，切不能漏扎或誤扎，否則易引起術(shù)中大出血、術(shù)后尿外滲或腎功能受損。離斷上位腎動(dòng)脈后，上位腎缺血而顏色變紫，與下位腎邊界清楚。提起已離斷的上位輸尿管，用超聲刀沿邊界切除上位腎。如兩者邊界不清楚，可沿上位腎輪廓進(jìn)行切除。在切除腎實(shí)質(zhì)時(shí)盡量靠近上位腎盂，既要將上位腎盂完全切除，又要盡量保留下位腎實(shí)質(zhì)，避免損傷下位腎盞和血管（如損傷下位腎腎盞或腎盂，可用倒刺線(xiàn)縫合腎盞腎盂）。如果上位腎腎實(shí)質(zhì)、腎盂黏膜組織不易徹底切除，可用超聲刀燒灼該組織并周?chē)炯敖钅そM織填塞，防止術(shù)后形成尿源性囊腫。上位腎臟切除后，創(chuàng )面基底較窄可用2-0倒刺線(xiàn)間斷縫合腎實(shí)質(zhì)充分止血閉合創(chuàng )面，如創(chuàng )面基底較寬其邊緣腎實(shí)質(zhì)可用Hem-O-Lock夾止血或用2-0倒刺線(xiàn)間斷縫合止血，創(chuàng )面用止血材料覆蓋。

術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略

1.腎血管損傷

術(shù)中下位腎血管損傷，多見(jiàn)于上位輸尿管炎癥所致嚴重粘連分離時(shí)誤損傷，或分離上位腎血管時(shí)誤傷腎血管主干。術(shù)中發(fā)現輸尿管炎癥粘連嚴重則不應盲目分離腎血管，可中轉開(kāi)放。

2.上位腎切除創(chuàng )面出血

上位腎切除后創(chuàng )面出血多，一般與創(chuàng )面基底較大或切除時(shí)切得太深，傷及下位腎實(shí)質(zhì)

有關(guān)，可用2-0倒刺線(xiàn)線(xiàn)縫合聯(lián)合Hem-O-Lock夾止血，表面覆蓋止血材料。

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略

1.術(shù)后出血

術(shù)后1-2天出血多是由于術(shù)中止血不徹底，而術(shù)后7-10天出血多可能是部分縫線(xiàn)吸收或局部感染所致。因此術(shù)后患者要求臥床1周，1-3月內避免劇烈活動(dòng)。輕者臥床為主，監測血色素變化，補液治療，出血嚴重需手術(shù)探查或介入栓塞。

2.尿外滲或尿源性囊腫形成

對于早期開(kāi)展腹腔鏡下重復腎輸尿管畸形切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，屬于較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因主要是上位腎部切時(shí)部分腎實(shí)質(zhì)和上位腎盂殘留，這部分腎盂腎盞可分泌尿液，即而造成尿外滲。或者下位腎盞損傷術(shù)中未發(fā)現未縫合修補也可出現創(chuàng )口漏尿或尿液性囊腫形成。對于持續時(shí)間短且尿外滲量較少時(shí)，瘺口較小可留置輸尿管支架管或局部注入乙醇硬化劑形成局部炎癥粘連最后使其閉合。如長(cháng)期尿外滲且尿量較多或局部形成尿液性囊腫時(shí)，必須通過(guò)手術(shù)探查完全切除上位腎。

3.膀胱輸尿管殘端返流

重復腎輸尿管畸形性手術(shù)治療時(shí)，輸尿管殘端處理需格外引起重視，處理不當易造成膀胱輸尿管反流或尿液排空障礙從而造成反復泌尿系感染，術(shù)中可行全輸尿管切除。由于重復輸尿管開(kāi)口的多樣性，如術(shù)中全切，有損傷膀胱頸、尿道外括約肌、輸精管血管等危險，因此主張盡可能將重復輸尿管分離至低位后進(jìn)行離斷。術(shù)后隨訪(fǎng)至關(guān)重要，如出現殘端返流導致反復泌尿系感染者，需再次手術(shù)切除輸尿管殘端。

4.患腎功能下降

部分因重復腎輸尿管畸形行腹腔鏡下腎部分切的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)顯示，約十分之一的患者患腎功能明顯下降，半數的患者有輕度下降，原因尚不明確。可能與患腎切除后應激，腎血管損傷等有關(guān)。對于這部分患者來(lái)說(shuō)，長(cháng)期監測、隨訪(fǎng)至關(guān)重要，需要患者與臨床醫生的密切配合。