銀屑病中，阿維A怎么用你都知道么？
2021-09-10 03:00
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來(lái)源：醫學(xué)用藥參考
作者：醫****考
責任編輯：醫學(xué)用藥參考
[導讀] 阿維A作為膿皰型銀屑病的一線(xiàn)用藥，在銀屑病治療中有著(zhù)良好的療效，為發(fā)揮其療效揚長(cháng)避短，以下幾點(diǎn)你得知道。
銀屑病是一種由免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，典型臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，多呈局限或廣泛分布。由于阿維A具有獨特的治療機制，具有調節表皮細胞分化和增殖等作用，而無(wú)直接的免疫抑制和細胞毒性等藥理特性，成為了銀屑病單一或聯(lián)合療法中重要的組成部分；是膿皰型銀屑病的一線(xiàn)用藥。阿維A的抗銀屑病作用是通過(guò)調控角蛋白基因表達來(lái)影響銀屑病的異常角化過(guò)程，調控細胞分化與增殖，抗炎，抑制角質(zhì)形成和抑制中性粒細胞趨化。通過(guò)下調細胞周期，減慢增殖速度；促進(jìn)角質(zhì)形成細胞的終末分化，減少角質(zhì)層的厚度，減少表皮層與真皮層的炎癥反應，使紅斑減輕，斑塊厚度減小。阿維A是前體阿維A酯的游離酸形式及活性代謝物，阿維A平均生物利用度為59%，在50mg/d劑量以下吸收呈線(xiàn)性關(guān)系，攝入脂肪豐富的食物可增強生物利用度，超過(guò)99%吸收的藥物與血漿蛋白結合。因其親脂性比阿維A酯低50倍，可以均勻分布于組織中，且無(wú)顯著(zhù)的蓄積現象。口服后0.9～4.6h血漿濃度達高峰，半衰期15.5～111.1h，平均47.1h。主要經(jīng)肝臟P450酶代謝，其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)腎和糞便排泄。精液及乳汁中排泄量甚微，分別約為口服劑量的1.5%和0.5%。阿維A適用于各種類(lèi)型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病等。除了關(guān)節病性銀屑病外，對其他類(lèi)型的銀屑病均有肯定的療效，在銀屑病的單一和聯(lián)合治療中廣泛應用。阿維Ａ可作為膿皰型銀屑病的首選藥物，在治療膿皰型銀屑病時(shí)，主張起始給予足量藥物，起始劑量通常每公斤體重0.5～0.75mg/d，10d內起效，起效后逐漸減量，通常每2周減少10mg/d，達到10mg/d維持劑量后連續使用3個(gè)月。容易反復患者，可緩慢減量并適當延長(cháng)療程。日本的一個(gè)多中心研究觀(guān)察了385名膿皰型銀屑病患者，其有效率與甲氨喋呤(76.2%)、環(huán)孢素(71.2％)和光療(45.7％)等治療手段相比，阿維Ａ的有效率最高，達84.1％。研究表明，阿維A對紅皮病型銀屑病也有較好效果，中國銀屑病治療指南(2018)將阿維A作為紅皮病型銀屑病的一線(xiàn)治療藥物。由于較大劑量阿維A可引起皮膚黏膜不良反應，在治療紅皮病型銀屑病時(shí)需根據患者病情調節用藥量，應從較小劑量開(kāi)始，每公斤體重0.2～0.4mg/d，每1～2周增加10mg/d。通常起效較慢，療效50%～70%。控制病情后逐漸減量，通常每2～4周減少10mg/d，達到10mg/d維持至少3個(gè)月以上。阿維A在治療重度斑塊性尋常型銀屑病方面也取得了不錯的效果；Berbis等曾對58例慢性斑塊狀銀屑病給予阿維A30mg/d，治療6周，結果顯示，患者的銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(PASI)積分平均下降了67%。成人通常起始劑量為10~20mg/d，4周后每1～2周增加10mg/d，一旦出現口唇顯著(zhù)干燥、脫屑等反應停止增加劑量，通常最高不超過(guò)40~50mg/d。阿維A起效較慢，通常4周起效，8～12周后療效達高峰，PASI70有效率達60%～70%，少數可達80%以上。阿維A也可用于維持治療，劑量為10～20mg/d；連續使用待皮損控制住逐漸減藥。在各種類(lèi)型銀屑病治療過(guò)程中，無(wú)絕對禁忌的情況下(見(jiàn)表1)，阿維A都可考慮聯(lián)合用藥。一般聯(lián)合用藥的方案分為3個(gè)階段：第一階段為快速清除階段，用較大劑量環(huán)孢素A數周至數月，然后進(jìn)入過(guò)渡階段，即逐漸加入維A酸，尋找到最大耐受量后逐漸撤出環(huán)孢素Ａ，最后進(jìn)入維持階段，即只用維A酸維持。若再復發(fā)則加用補骨脂素加長(cháng)波紫外線(xiàn)照射(PUAV)或中波紫外線(xiàn)照射(UVB)。常用聯(lián)用方案有：阿維A＋PUAV、阿維Ａ＋UVB，阿維Ａ＋外用激素、阿維Ａ＋卡泊三醇、阿維Ａ＋甘草酸苷，阿維Ａ＋免疫抑制劑等。聯(lián)合治療時(shí)，阿維Ａ的最適劑量是0.3~0.5mg/(kg·d)，或酌情增減。阿維A不良反應發(fā)生呈劑量依賴(lài)性。每日低于20mg劑量其不良反應明顯減少，而每日高于50mg劑量則顯著(zhù)增多。阿維A治療后多數患者存在不同程度的不良反應，通常是可逆的；不良反應及處理詳見(jiàn)下表。由于阿維A主要經(jīng)過(guò)P450酶代謝，且有肝毒性，一般不與咪唑類(lèi)藥物及有肝毒性的藥物聯(lián)用等，常見(jiàn)藥物相助作用見(jiàn)下表。[1]唐志平,張錫寶.阿維A在銀屑病中的應用[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2013(5):362-364.DOI:10.3969/j.issn.1674-8468.2013.05.021.[2]中華醫學(xué)會(huì )皮膚性病學(xué)分會(huì )銀屑病專(zhuān)業(yè)委員會(huì ).中國銀屑病診療指南(2018完整版)[J].中華皮膚科雜志,2019,52(10):667-710.DOI:10.35541/cjd.20190847.[3]中華醫學(xué)會(huì )皮膚性病學(xué)分會(huì ).阿維A治療銀屑病專(zhuān)家共識(2017版)[J].中華皮膚科雜志,2017,50(6):397-399.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.06.002.
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