內鏡下逆行胰膽管造影在小兒膽道疾病中的應用
2019-04-09 17:06
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：龍振晝
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 內鏡下逆行胰膽管造影，簡(jiǎn)稱(chēng)ERCP，是嬰幼兒膽道疾病的重要的診斷和治療工具，在診斷方面，隨著(zhù)磁共振胰膽管成像，即MRCP的出現，ERCP正在逐步成為一種主要用于治療的操作技術(shù)。
內鏡下逆行胰膽管造影，簡(jiǎn)稱(chēng)ERCP，在兒童不同的膽道疾病的診治中起著(zhù)重要的作用，這些膽道疾病包括先天性和獲得性疾病。
ERCP是嬰兒和兒童膽道疾病的重要的診斷和治療工具，在診斷方面，隨著(zhù)磁共振胰膽管成像，即MRCP的出現，ERCP正在逐步成為一種主要用于治療的操作技術(shù)。
一、ERCP的應用指征
1.用于診斷：ERCP可用于新生兒膽汁淤積，特別是對膽道閉鎖和膽管囊腫引起的膽汁淤積有很高的診斷價(jià)值，也用CT、B超等不能顯示、確定的異常發(fā)現。
2.治療指證：結石、膽栓綜合癥，寄生蟲(chóng)感染、膽道狹窄、原發(fā)性硬化性膽管炎等因素引起的膽道梗阻；肝移植術(shù)后膽道梗阻或膽瘺；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等。
二、ERCP的主要技術(shù)手段
在實(shí)施治療性ERCP的過(guò)程中，主要采用括約肌切開(kāi)、括約肌成形、氣囊擴張、取石、狹窄的管道擴張、支架置入等手段。
三、ERCP的具體應用
1.新生兒膽汁淤積
是指新生兒期發(fā)生的遷延性高結合膽紅素血癥，多由膽汁流出或分泌減少導致。
①膽道閉鎖：在新生兒中開(kāi)展ERCP通常能夠快速明確診斷，以利于盡早開(kāi)始治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，ERCP診斷膽道閉鎖的敏感性和特異性分別為86%和94%，而檢測膽總管囊腫的敏感性和特異性分別為100%和90%。
②A(yíng)lagille綜合征：特征為小葉間膽管缺失，伴有以下的特點(diǎn)：慢性膽汁淤積、周?chē)蝿?dòng)脈狹窄等心臟異常、蝶形椎骨、眼部后胚胎環(huán)，以及面部畸形，包括寬鼻梁、三角形臉和眼深凹等。ERCP通常顯示：肝外膽管是正常的，但肝內膽管廣泛狹窄，分支減少。
③Caroli病：這是一種以肝內大膽管多灶性、階段性擴張為特征的先天性疾病，常有嚴重程度的腎囊性疾病。ERCP顯示膽管擴張、近端肝內膽管不規則囊性擴張，而膽總管則是正常的，可以據此作出診斷。但是因為ERCP屬于有創(chuàng )檢查，一般要謹慎選擇，可以用B、MRCP檢測暫時(shí)取代。
④膽管囊腫：是指整個(gè)膽管系統中單發(fā)或多發(fā)的囊狀擴張，最初被稱(chēng)為膽總管囊腫，現在臨床分類(lèi)被修訂，也包括肝內膽管囊腫在內。通過(guò)腹部彩超、CT 、MRCP等可做出膽管囊腫的診斷，ERCP可用于確診和分類(lèi)囊腫，以便于作出手術(shù)計劃。
⑤胰膽管合流異常：也稱(chēng)為胰膽管匯合異常，存在于約70%的膽管囊腫患者中，其特征是膽管和胰管在十二指腸壁外連接，有一個(gè)較長(cháng)的共同導管通道。這個(gè)通道在健康新生兒和小于一歲的嬰兒中，最長(cháng)為三毫米，超過(guò)三毫米則提示為異常。
2、硬化性膽管炎
兒童硬化性膽管炎，通常伴有基礎疾病，包括組織細胞增生癥、免疫缺陷、自身免疫性肝炎，以及較少見(jiàn)的網(wǎng)狀細胞肉瘤和鐮狀細胞貧血等，常合并炎癥性腸病。硬化性膽管炎，可通過(guò)ERCP或MRCP確立診斷，膽管造影顯示外周膽管分支減少，能顯示狹窄和擴張區域。
相對于MRCP，ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于它可以對有梗阻癥狀的兒童進(jìn)行治療性干預，比如，做內鏡下括約肌切開(kāi)和氣囊擴張治療以解除梗阻。
3、蛔蟲(chóng)病
發(fā)達國家蛔蟲(chóng)病很罕見(jiàn)。兒童蛔蟲(chóng)病可引起急性膽管梗阻伴膽管炎，ERCP可識別蛔蟲(chóng)，并用三角籃將其移除。
4、膽總管結石
嬰兒和兒童膽總管結石比較少見(jiàn)。一旦發(fā)生，通常伴有溶血、慢性肝病和膽道畸形或感染。ERCP在內鏡下行括約肌切開(kāi)取石，可能有一定的意義。
5、膽栓綜合征
膽栓綜合征是指有正常膽道的患者，發(fā)生膽泥阻塞肝外膽管，一般可治愈。通過(guò)ERCP可以確診，診斷過(guò)程中可用沖洗法緩解梗阻。
6、惡性疾病
發(fā)生肝外膽管惡性狹窄的兒童，可以用ERCP通過(guò)支架植入，成功緩解狹窄癥狀。
7、肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥
這些并發(fā)癥包括膽管狹窄、膽石，可能發(fā)生在移植術(shù)后4周內，ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于對有凝血病的患者是首選，又可用于治療性干預，比如為膽漏置入支架，以及為術(shù)后狹窄進(jìn)行擴張和支架置入等。
8、肝膽創(chuàng )傷
ERCP可在肝膽創(chuàng )傷的患者中安全實(shí)施，而且可用于內鏡治療，有助于識別進(jìn)一步手術(shù)需求的患者。
最后，盡管ERCP對兒童各種膽道疾病的評估和治療具有重要意義，但是在兒童中實(shí)施，需要有特殊的專(zhuān)業(yè)技能和設備。
ERCP是嬰兒和兒童膽道疾病的重要的診斷和治療工具，在診斷方面，隨著(zhù)磁共振胰膽管成像，即MRCP的出現，ERCP正在逐步成為一種主要用于治療的操作技術(shù)。
圖片來(lái)源：123RF
一、ERCP的應用指征
1.用于診斷：ERCP可用于新生兒膽汁淤積，特別是對膽道閉鎖和膽管囊腫引起的膽汁淤積有很高的診斷價(jià)值，也用CT、B超等不能顯示、確定的異常發(fā)現。
2.治療指證：結石、膽栓綜合癥，寄生蟲(chóng)感染、膽道狹窄、原發(fā)性硬化性膽管炎等因素引起的膽道梗阻；肝移植術(shù)后膽道梗阻或膽瘺；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等。
二、ERCP的主要技術(shù)手段
在實(shí)施治療性ERCP的過(guò)程中，主要采用括約肌切開(kāi)、括約肌成形、氣囊擴張、取石、狹窄的管道擴張、支架置入等手段。
三、ERCP的具體應用
1.新生兒膽汁淤積
是指新生兒期發(fā)生的遷延性高結合膽紅素血癥，多由膽汁流出或分泌減少導致。
①膽道閉鎖：在新生兒中開(kāi)展ERCP通常能夠快速明確診斷，以利于盡早開(kāi)始治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，ERCP診斷膽道閉鎖的敏感性和特異性分別為86%和94%，而檢測膽總管囊腫的敏感性和特異性分別為100%和90%。
②A(yíng)lagille綜合征：特征為小葉間膽管缺失，伴有以下的特點(diǎn)：慢性膽汁淤積、周?chē)蝿?dòng)脈狹窄等心臟異常、蝶形椎骨、眼部后胚胎環(huán)，以及面部畸形，包括寬鼻梁、三角形臉和眼深凹等。ERCP通常顯示：肝外膽管是正常的，但肝內膽管廣泛狹窄，分支減少。
③Caroli病：這是一種以肝內大膽管多灶性、階段性擴張為特征的先天性疾病，常有嚴重程度的腎囊性疾病。ERCP顯示膽管擴張、近端肝內膽管不規則囊性擴張，而膽總管則是正常的，可以據此作出診斷。但是因為ERCP屬于有創(chuàng )檢查，一般要謹慎選擇，可以用B、MRCP檢測暫時(shí)取代。
④膽管囊腫：是指整個(gè)膽管系統中單發(fā)或多發(fā)的囊狀擴張，最初被稱(chēng)為膽總管囊腫，現在臨床分類(lèi)被修訂，也包括肝內膽管囊腫在內。通過(guò)腹部彩超、CT 、MRCP等可做出膽管囊腫的診斷，ERCP可用于確診和分類(lèi)囊腫，以便于作出手術(shù)計劃。
⑤胰膽管合流異常：也稱(chēng)為胰膽管匯合異常，存在于約70%的膽管囊腫患者中，其特征是膽管和胰管在十二指腸壁外連接，有一個(gè)較長(cháng)的共同導管通道。這個(gè)通道在健康新生兒和小于一歲的嬰兒中，最長(cháng)為三毫米，超過(guò)三毫米則提示為異常。
2、硬化性膽管炎
兒童硬化性膽管炎，通常伴有基礎疾病，包括組織細胞增生癥、免疫缺陷、自身免疫性肝炎，以及較少見(jiàn)的網(wǎng)狀細胞肉瘤和鐮狀細胞貧血等，常合并炎癥性腸病。硬化性膽管炎，可通過(guò)ERCP或MRCP確立診斷，膽管造影顯示外周膽管分支減少，能顯示狹窄和擴張區域。
相對于MRCP，ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于它可以對有梗阻癥狀的兒童進(jìn)行治療性干預，比如，做內鏡下括約肌切開(kāi)和氣囊擴張治療以解除梗阻。
3、蛔蟲(chóng)病
發(fā)達國家蛔蟲(chóng)病很罕見(jiàn)。兒童蛔蟲(chóng)病可引起急性膽管梗阻伴膽管炎，ERCP可識別蛔蟲(chóng)，并用三角籃將其移除。
4、膽總管結石
嬰兒和兒童膽總管結石比較少見(jiàn)。一旦發(fā)生，通常伴有溶血、慢性肝病和膽道畸形或感染。ERCP在內鏡下行括約肌切開(kāi)取石，可能有一定的意義。
5、膽栓綜合征
膽栓綜合征是指有正常膽道的患者，發(fā)生膽泥阻塞肝外膽管，一般可治愈。通過(guò)ERCP可以確診，診斷過(guò)程中可用沖洗法緩解梗阻。
6、惡性疾病
發(fā)生肝外膽管惡性狹窄的兒童，可以用ERCP通過(guò)支架植入，成功緩解狹窄癥狀。
7、肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥
這些并發(fā)癥包括膽管狹窄、膽石，可能發(fā)生在移植術(shù)后4周內，ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于對有凝血病的患者是首選，又可用于治療性干預，比如為膽漏置入支架，以及為術(shù)后狹窄進(jìn)行擴張和支架置入等。
8、肝膽創(chuàng )傷
ERCP可在肝膽創(chuàng )傷的患者中安全實(shí)施，而且可用于內鏡治療，有助于識別進(jìn)一步手術(shù)需求的患者。
最后，盡管ERCP對兒童各種膽道疾病的評估和治療具有重要意義，但是在兒童中實(shí)施，需要有特殊的專(zhuān)業(yè)技能和設備。
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