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兒科腹痛、血尿，除考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床診斷時(shí)要考慮年齡與少見(jiàn)病因。如果病初發(fā)病，應密切觀(guān)察是否伴有皮疹或紫癜，以排除過(guò)敏性紫癜合并紫癜性腎炎的可能。

病例介紹

患者，男，9歲，學(xué)齡兒童，Wt27kg。

主訴：腹痛、血尿2天。

現病史：緣于2天前繼“感冒”后而出現腹痛，呈陣發(fā)性痙攣性疼痛，疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐，不伴發(fā)熱、咳嗽等癥狀，尿色呈洗肉水樣，但無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，病后，到當地醫院就診，做腹部B超未見(jiàn)明顯異常。因診斷不明轉來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，食欲可，大便稀，不成形，一日2-3次，夜間睡眠可。

既往史：既往體健。無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，對青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏。余無(wú)其它病史記載。

個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

查體： T 36.5℃   P80 次/分   R20次/分   Wt27Kg 。男性患兒，神志清，表情痛苦，精神不振，發(fā)育正常，營(yíng)養好，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。雙下肢伸側可見(jiàn)數個(gè)棕紅色斑丘疹，突出于皮表，壓之不褪色，有抓痕。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見(jiàn)分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常及分泌物。口唇紅潤，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部平坦，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，肝區無(wú)叩痛，雙腎區輕叩痛，腸鳴音活躍。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

輔助檢查： 血常規+CRP    WBC：13.10×10^9/L,N;80%,L:20%.PLT180×10^9/L；CRP1.56mg/l。血沉：20mm/h；尿常規：尿比重1.020，PH5.5 鏡檢：RBC3+，顆粒管型0-1/HP,PRO2+,余（-）；糞常規：黃色稀便。潛血+，余（-）。腹部彩超：肝膽胰脾無(wú)異常；雙腎無(wú)明顯異常，未見(jiàn)結石回聲。

入院后完善輔查，給予輸液、止血、對癥支持治療，入院第3天，下肢原有皮疹變暗，同時(shí)下肢及臀部也出現新的皮疹，結合血蛋白尿癥狀，診斷過(guò)敏性紫癜；紫癜性腎炎。加用激素治療，7天后好轉出院，門(mén)診定期隨訪(fǎng)。

討論：“腹痛血尿似結石，深入檢查無(wú)信息；查體一個(gè)小線(xiàn)索，串起診斷大命題。”

過(guò)敏性紫癜又稱(chēng)Henoch-Schnlein綜合征。是常見(jiàn)的毛細血管變態(tài)反應性疾病，春秋季發(fā)病較多。可發(fā)生于任何年齡，以?xún)和扒嗌倌隇槎嘁?jiàn)，尤以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病者多，90%發(fā)病前有發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染史，或低熱、頭痛、乏力等癥狀。臨床癥狀變化多端，其中，皮疹是該病主要診斷線(xiàn)索，初為淡紅色斑丘疹，壓之褪色，容易誤診。皮疹多見(jiàn)于下肢伸側，部位隱匿，查體易于遺漏，其次，下肢遠端、關(guān)節周?chē)约巴尾慷伎砂l(fā)生，且呈對稱(chēng)分布為其特征之一。本例發(fā)病之初皮疹隱匿不典型，以肉眼血尿、腹痛為主訴，且病前有感冒病史，曾一度懷疑急性腎炎、泌尿系結石的診斷。

一、關(guān)于診斷：

深入分析患者資料，該患兒以腹痛與肉眼血尿為主要表現，進(jìn)一步影像學(xué)檢查及化驗結果確實(shí)可以排除泌尿系結石的診斷，然而急性腎炎的診斷可能被誤診，因此，臨床對于腎炎綜合征的患者需進(jìn)一步追究病因。本例結合皮疹的演變，最終考慮紫癜性腎炎。

二、關(guān)于鑒別：

除上述相關(guān)疾病外，在此不贅。現已腹痛、血尿為線(xiàn)索，本例還應與下列疾病鑒別：

1.泌尿系感染，包括特異性感染，如腎結核；多有腰痛、膀胱刺激征；腎結核雖有血尿，常伴有發(fā)熱或腎外結核灶等癥狀；

2.多囊腎：可以出現肉眼或鏡下血尿、腰腹痛等表現，與本例病史特點(diǎn)類(lèi)似，但多囊腎腹部B超即可鑒別；

3.腎母細胞瘤：多在2歲以?xún)劝l(fā)病，腹痛是常見(jiàn)癥狀，病初常為間歇性發(fā)作，以后為持續性。1/3的病例可伴有血尿。腎臟彩超有助于診斷。

三、關(guān)于治療：

過(guò)敏性紫癜與紫癜性腎炎的治療原則主要為去除和避免可能的誘因，本例對青霉素類(lèi)過(guò)敏，應禁止應用青霉素類(lèi)抗生素；除了抗過(guò)敏藥物外，規范使用糖皮質(zhì)激素是主要治療手段，療效差時(shí)，可以應用免疫抑制劑。必要時(shí)可用止血藥物或活血化瘀的中藥，亦有一定的療效，近年來(lái)研究，過(guò)敏性紫癜主要病理基礎為廣泛的毛細血管炎，不用止血藥，應用抗凝藥物治療反而取得了良好的治療效果。臨床上，值得推薦。

本例提示：

1.通過(guò)詳細的體格檢查，發(fā)現身體比較隱匿的部位體征，為診斷過(guò)敏性紫癜提供了重要線(xiàn)索；

2.紫癜性腎炎可以肉眼血尿為首發(fā)癥狀，今后臨床對于不明原因的血尿應將紫癜性腎炎列為鑒別診斷之中。

3.對于兒童春秋季節血尿患者，臨床診斷時(shí)需結合年齡因素綜合評估，以防誤診誤治。