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1.急性右心衰：

容量管理對急性右心衰的治療至關(guān)重要，首次檢查時(shí)應評估患者的容量狀態(tài)。

容量管理的主要目標為降低左房壓、改善充血及右室負荷。

利尿劑抵抗是心衰急性失代償期有效治療的重要障礙。由于中心靜脈壓升高、腎靜脈充血、低血壓、心輸出量減少及少尿性急性腎損傷等原因，靜脈大劑量袢利尿劑可能對心衰患者無(wú)效。

盡管療效尚未得到明確證實(shí)，但仍有越來(lái)越多的證據表明，早期積極大劑量利尿劑策略是安全的，對于初始干預無(wú)效的患者應進(jìn)行快速滴定。

聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑、袢利尿劑來(lái)增強尿鈉排泄是合理的。醛固酮拮抗劑或可維持鉀穩定，避免鉀流失。碳酸酐酶抑制劑可改善因惡性循環(huán)及噻嗪類(lèi)利尿劑導致的低氯血癥代謝性堿中毒。

對于升級利尿劑治療無(wú)效的患者，可考慮連續血液過(guò)濾或超濾治療。然而，現有證據并不支持超濾作為急性心衰的一線(xiàn)治療。

血管活性藥物在急性右心衰的治療中起著(zhù)重要作用。血管活性藥物治療的目標包括減輕右室后負荷、增加前向血流及增加右室灌注。

糾正肺血管阻力升高的可逆原因，其中缺氧和酸中毒是首要考慮的因素。血管擴張劑通過(guò)舒張血管，減少收縮壓力，從而使收縮期收縮更有力。

靜脈注射硝酸甘油和硝普鈉等非選擇性血管擴張劑，可降低肺血管阻力和全身血管阻力，增加右室和左室的每搏輸出量，促進(jìn)肺循環(huán)和體循環(huán)充血減輕。

若心輸出量和血壓不足，可考慮應用正性肌力藥物（米力農和多巴酚丁胺等），增加正向血流和腎灌注。需要警惕的是，本操作可能誘發(fā)缺血和心律失常。

在低血壓的情況下，可能需要應用血管加壓劑來(lái)維持灌注。

2.慢性右心衰

管理的基石包括口服利尿劑進(jìn)行容量管理，其他治療主要針對右心衰的潛在病因。神經(jīng)激素拮抗劑，如ACEI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑可能有益，但尚未得到充分證實(shí)。

同急性右心衰，利尿劑是治療充血性慢性右心衰的基石。除了其他因素（如腎臟疾病），利尿強度根據右心衰發(fā)病機制和嚴重程度而定，可聯(lián)合袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑治療。與**相比，托拉塞米吸收更穩定，特別是在失代償期，可以作為慢性右心衰的首選袢利尿劑。

限制鈉鹽攝入適用于癥狀性全心衰竭或單獨右心衰，但尚無(wú)大規模研究證實(shí)限鹽的安全性及有效性。相關(guān)數據不足、指南推薦不一致，故難以給出限制鈉鹽攝入的建議。但臨床醫生應考慮在有癥狀的慢性右心衰患者中進(jìn)行一定的鈉鹽限制（即＜3 g/d）。在難治性充血及低鈉血癥患者中，限制液體攝入（1.5~2 L/d）是合理的。

雙心室功能不全患者的治療應遵循現行慢性心衰管理指南。目前右心衰治療缺乏明確的指南推薦。盡管研究結果不盡一致，但小樣本、單中心研究支持使用RAAS抑制劑、β受體阻滯劑和肼苯噠嗪。

對于肺動(dòng)脈高壓患者，無(wú)論有無(wú)右心衰，除非合并高血壓、冠脈疾病或左心衰，否則不推薦ACEI、ARB和β受體阻滯劑。

目前，評估***在慢性右心衰中作用的研究甚少。

早期的小型研究表明，在肺動(dòng)脈高壓和腎血管病患者中，***可致心輸出量和右室射血分數急劇增加。其他研究中，應用***未能改善嚴重慢性氣流阻塞，以及腎血管病患者的運動(dòng)耐力或右室射血分數。薈萃分析顯示，***不改善右室射血分數、運動(dòng)能力或紐約心功能分級，長(cháng)期服用***對右心衰的療效尚不清楚。

肺動(dòng)脈擴張劑包括前列環(huán)素類(lèi)似物、磷酸二酯酶5抑制劑及內皮素受體拮抗劑。

右心衰是肺動(dòng)脈高壓的最終轉歸，血管擴張劑可減輕右室后負荷，改善肺動(dòng)脈高壓患者預后。

對于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，已有研究顯示，可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑riociguat可改善肺動(dòng)脈內膜切除術(shù)后患者的運動(dòng)耐量和肺血管阻力。

對于左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓患者，血管擴張劑應用證據不足。

盡管右心衰嚴重影響冠心病人群的早期發(fā)病率和死亡率，但目前尚未有充分的臨床證據證明藥物治療對冠心病合并右心衰患者有效。此外，冠心病合并右心衰的患者通常被排除在成人心衰臨床試驗之外。因此，目前所謂的心衰標準療法多數是針對左心衰的治療。

總的來(lái)說(shuō)，目前的證據并不支持冠心病合并單純右心衰患者進(jìn)行標準化的心衰藥物治療。冠心病合并右心衰患者應接受更專(zhuān)業(yè)的診治。最終，許多頑固性右心衰患者或需要考慮心臟或心肺聯(lián)合移植。

MCS(機械循環(huán)支持)可用于難治性急性或慢性右心衰的治療。選擇適當的時(shí)機應用MCS，對于優(yōu)化治療右心衰、預防不良事件或死亡至關(guān)重要。