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最近，治療一例終末期心力衰竭病人，受益較多，分享如下。

患者，男，58歲，因發(fā)作性胸痛6天，心悸、頭暈3小時(shí)入院。患者6天前無(wú)明顯原因出現胸骨后疼痛，無(wú)肩背部及左上肢放射痛，持續20分鐘，自服藥物后緩解，未進(jìn)一步處理，無(wú)再次胸痛發(fā)作。3小時(shí)前活動(dòng)中突發(fā)心悸、頭暈，伴出汗，乏力明顯，靠人攙扶回到家中，癥狀逐漸加重，出現胸悶不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物， 無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱及咳嗽、咳痰，自服藥物（具體不詳）效果不佳，急診入院，心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速（圖1），心律242次/分，靜脈應用“利多卡因、胺碘酮”等藥物，未轉復竇性心律，監測血壓70/50mmHg，呼吸淺慢，立即氣管插管并有創(chuàng )通氣，同時(shí)給予150J同步電復律，恢復竇性心律，心律90次/分，血壓升至100/74mmHg。

既往高血壓病史10余年，血壓最高達185/100 mmHg，未規律服藥及監測血壓。長(cháng)期大量吸煙（20支/天×30余年）、飲酒（2兩/天×30余年）。曾患心肌炎。

入院后查體：鎮靜狀態(tài)，氣管插管呼吸輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心界左下擴大，心音低鈍，心律90次/分，律不齊，可聞及早搏。二尖瓣聽(tīng)診區可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：

1.血氣分析提示PH 7.22，lac  8.0mmol/L，氧分壓78mmHg，二氧化碳分壓42mmHg（呼吸支持下）。

2.血常規：白細胞19.18×109/L，中性比例88.9%。

3.肝功：谷丙轉氨酶65U/L。谷草轉氨酶66U/L，總膽紅素59umol/L，直接膽紅素23.5umol/L，間接膽紅素35.5umol/L，腎功：肌酐123umol/L

4.心肌酶：肌紅蛋白365ng/ml、肌鈣蛋白I0.326ng/ml、肌酸酶同工酶14.1/ml,均升高，BNP2538pg/ml（電復律后）。

5.心臟超聲：EF8%，LVD92mm，左心增大，左室壁運動(dòng)彌漫性明顯減低，二尖瓣返流（輕），心功能重度減低。

入院診斷：室性心動(dòng)過(guò)速，擴張型心肌病，心功能IV級，高血壓病3級（極高危），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 。

入院之后，進(jìn)行相關(guān)治療，包括轉復及保持竇性心律（轉復：同步電復律，維持：胺碘酮）；糾正心衰：強心、利尿，降低心臟負荷；呼吸循環(huán)支持；改善心衰預后治療：心衰治療金三角：ACEI、螺內酯、β受體阻滯劑；吸氧、監護、監測生命體征、出入量管理等。

經(jīng)過(guò)相關(guān)治療，患者病情好轉，3天后撤呼吸機。心臟超聲檢查：EF20%，LVD81mm，左心增大，左室壁運動(dòng)彌漫性減低，二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度），心功能重度減低。復查心電圖如下：

圖2

因考慮射血分數雖略有升高，但嚴重低于正常數值，為明確冠脈病變進(jìn)行冠脈造影及左室造影，顯示：未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，左心起搏異常，結合病情，遂進(jìn)行CRT-D治療。

后住院兩周，好轉出院。半年后隨訪(fǎng)，身體健康，未出現任何不適。

針對這個(gè)病人，有以下思考：

1.室速的原因是什么？

血流動(dòng)力學(xué)障礙。患者嚴重心力衰竭，射血分數極地，心肌嚴重缺血導致血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的室速,下一步就是室顫。這個(gè)患者如果就醫或者是有效治療的時(shí)間再晚一點(diǎn)，后果不堪設想。

2. 心肌酶升高是心肌梗死引起的嗎？

不是。雖然心肌酶升高，最常見(jiàn)的原因是心肌梗死所導致的心肌細胞壞死，但是這個(gè)病人心肌酶身高應該是由于搶救所引發(fā)的“副狀況”。 在進(jìn)行電復律的時(shí)候大量電流經(jīng)過(guò)心臟會(huì )導致大量的心肌細胞發(fā)生一過(guò)性的損傷而引起細胞內容物的釋放，導致心肌酶的升高。并不是由于冠狀動(dòng)脈的狹窄所引起的。這一年從冠狀動(dòng)脈造影的檢測結果上沒(méi)有看到狹窄也可以得到證明。

3.入院診斷是否準確？

一般情況下，心室擴大、心功能彌漫性降低不考慮陳冠心病。但是這個(gè)病人有長(cháng)期的飲酒史，并曾經(jīng)患有心肌炎，所以不能排除合并冠脈疾病的可能。

4.最終治療的手段是什么？

入院時(shí)，患者的射血分數僅為8%，經(jīng)過(guò)治療雖有好轉，但仍然難以達到正常人的水平，這樣這個(gè)病人長(cháng)期預后的狀況怎么樣是很難說(shuō)的。患者對雖然經(jīng)過(guò)CRT-D的治療有好轉，但是能否進(jìn)行長(cháng)時(shí)間的維持還是一個(gè)未知數，所以最終的治療手段建議心臟移植。