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小兒科工作，看到小兒哭鬧并不稀奇。這是筆者多年前遇到的一個(gè)患兒，曾一度診斷佝僂病，轉到上一級醫院確診為維生素C缺乏癥。今天整理出來(lái)，與大家共享。

小兒哭鬧不安，營(yíng)養不良外觀(guān)。不敢站立行走，糾結行走困難。

病例介紹

患兒女，1歲4月，因時(shí)有哭鬧、不愿站立行走3天，牙齦出血1天來(lái)診。既往健康。患兒系抱養兒，出生史不詳。人工喂養，3天前患兒時(shí)有哭鬧，易激惹，哭鬧時(shí)拒絕大人環(huán)抱、安撫，活動(dòng)比以前明顯減少，不愿站立行走，病后，食欲不佳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)咳嗽、流涕等癥狀。近1天來(lái)發(fā)現上牙齦時(shí)有出血，否認外傷引起。其母親訴患兒比較挑食，生后一直人工奶粉喂養,添加輔食較少。不吃肉、水果、青菜等食品。查體：T36.5℃,P100次/分,R25次/分，體重9.5kg。急性病容，發(fā)育正常，營(yíng)養較差，消瘦，神志清楚，煩躁不安，自主體位，查體不合作。皮膚、黏膜稍蒼白，無(wú)黃染，周身皮膚無(wú)出血點(diǎn),無(wú)皮疹、皮膚紫癜，淺表淋巴結無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)稀少，可見(jiàn)枕禿，眼瞼稍蒼白，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，耳鼻檢查無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，上牙齦無(wú)充血、腫脹,齒間可見(jiàn)出血流出，下牙齦無(wú)異常，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，舌部無(wú)潰瘍，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對稱(chēng)，可見(jiàn)串珠肋，未見(jiàn)肋外翻和郝氏溝，心肺聽(tīng)診正常,腹部平坦，皮下脂肪減少，腹部皮下脂肪厚度約0.4cm，肝脾不大，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)浮腫。膝關(guān)節無(wú)腫大，雙下肢觸痛明顯，哭鬧時(shí)可見(jiàn)患兒髖和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿態(tài)”，未見(jiàn)手腳鐲征，生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查：白細胞12.5X10^9/L，N60%，L36%，Hb80g/L，PLT100X10^9/L；凝血四項：未見(jiàn)異常。

初步診斷：營(yíng)養不良II度；營(yíng)養性貧血（中度）；佝僂病；行走困難原因？科內討論認為，患兒營(yíng)養不良比較嚴重，身體比較虛弱，目前行走困難，需排除其它原因，限于醫院條件，應轉上一級醫院治療。討論后積極溝通交流，患兒父母同意轉院。后來(lái)電話(huà)隨訪(fǎng)：營(yíng)養不良II度，維生素C缺乏癥。

討論 兒科醫生每天大量的工作就是鑒別這兩種原因。

“哭鬧原因很多，生理病理一摞。抓住假性癱瘓，理順前因后果”。小兒哭鬧是兒科醫生很常見(jiàn)的現象。由于嬰兒沒(méi)有語(yǔ)言表達能力，表達需求或痛苦的方式主要表現為哭鬧。所以小兒哭鬧的原因既有生理性原因，如嬰兒求安撫時(shí)，當不能滿(mǎn)足所求時(shí)，患兒就可以哭鬧不安；也有病理性原因，如腹痛、感染以及損傷引起的哭鬧則屬于病理性哭鬧。本例患兒在安撫時(shí)明顯表現出抗拒情緒，顯然屬于病理性哭鬧表現。

兒童維生素C缺乏癥主要表現為骨發(fā)育障礙，肢體腫痛，假性癱瘓，皮下出血。其中假性癱瘓體征是本病的獨特表現。回過(guò)頭來(lái)看病例，仔細分析臨床表現：串珠肋及枕禿，并非佝僂病特有體征。其中串珠肋也可見(jiàn)于維生素缺乏癥。區別在于：維生素C缺乏患兒的肋軟骨串珠呈尖刺狀，而佝僂病的肋串珠呈圓鈍形。枕禿的原因是多方面的，可能是維生素D缺乏性佝僂病的早期表現，不過(guò),現在認為大部分的枕禿往往是因為生理性的多汗，頭部與枕頭經(jīng)常摩擦而形成的。其它查體所見(jiàn)：雙下肢觸痛明顯，哭鬧時(shí)可見(jiàn)患兒髖和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿態(tài)”。是維生素缺乏癥時(shí)特有的假性癱瘓體征[1]。是因骨膜下出血而致。牙齦出血時(shí)，臨床需與牙齦炎鑒別，后者在嬰兒少見(jiàn)，其牙齦大都潮紅，且不伴有壞血病的其他癥狀。

本例誤診原因是因為兒科佝僂病多見(jiàn)，維生素C缺乏癥少見(jiàn)，對該病認識不足。臨床工作中提高對于該病的警惕性,可以減少誤診[2]：

1.熟練掌握本病發(fā)病特點(diǎn),可以減少誤診。本病早期常出現一些非特異性癥狀,例如激動(dòng),軟弱,食欲減退,體重減輕等,隨后出現局部癥狀及出血癥狀。局部癥狀主要以下肢腫痛最常見(jiàn)。出血癥狀最常見(jiàn)的有長(cháng)骨骨膜下出血, 皮膚出現瘀點(diǎn),瘀斑以及牙齦出血等。

2.當懷疑本病時(shí)，盡早攝長(cháng)骨X片，可以減少誤診。X片：早期骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)變薄,骨小梁細小,臨時(shí)鈣化帶致密增厚;隨著(zhù)病情進(jìn)展,可出現壞血病線(xiàn)[3]。這對本病診斷極為重要。 

3.仔細進(jìn)行鑒別診斷,可以減少誤診。臨床發(fā)現串珠肋，要進(jìn)一步觸診加以鑒別。用手自胸骨沿肋軟骨向肋骨推進(jìn)(由內側向外)可遇一尖銳突起，其內側下陷（這是肋肌與肋軟骨結合處的胸骨板半脫位造成的）；而 佝僂病串珠較鈍圓，內側無(wú)凹陷[1]。.如醫生能掌握它們之間的區別,再加上其他輔助檢查,這樣就可以作出正確的診斷。

4.診斷性治療,有助于減少誤診。在基層醫院由于輔助檢查條件有限,當懷疑有本病時(shí)應及時(shí)補充維生素C,若患兒病情得到控制或改善也應考慮本病,有助于減少誤診。

理順思路，復雜也可以變得簡(jiǎn)單點(diǎn)。

參考文獻

[1]王玉瑋.兒科速查.第三版，濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:73-75

[2]苗振 .維生素C缺乏癥28例誤診分析.中國實(shí)用鄉村醫生雜志，2004，11（2）：36-36

[3]卞林楠，**.小兒維生素C缺乏癥X線(xiàn)分析：附30例報告.醫用放射技術(shù)雜志，2005,8:113-113