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胸外科成立數年，開(kāi)胸手術(shù)逐漸增多，支氣管插管技術(shù)廣泛應用于胸科手術(shù)。我院因肺隔離技術(shù)操作欠佳導致麻醉后單肺通氣無(wú)法維持指脈氧飽和度，致使手術(shù)暫停，給醫院及科室帶來(lái)?yè)p失，現報道如下。

患者男，63歲，體重65kg，身高172厘米。

主  訴: 發(fā)現右下肺占位1月余。

現病史: 患者1月余前因"咯血、活動(dòng)后氣促"在我院住院治療，診斷為"右下肺占位、頻發(fā)室性早搏、糖尿病"，予對癥治療后，患者咯血及活動(dòng)后氣促癥狀緩解，血糖控制可，出院后在家休息，今患者要求手術(shù)治療，再次入院，門(mén)診擬"右下肺占位、心律失常、糖尿病"收入院。起病來(lái)，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重無(wú)明顯改變。

既往史: 既往有糖尿病病史、一直使用胰島素降糖治療，自訴血糖控制欠佳，具體情況不詳，自幼有支氣管炎病史，平素有咳嗽、喘氣癥狀，否認高血壓、心臟病病史，無(wú)藥敏史及家族遺傳病史。預防接種史不詳，否認輸血史及手術(shù)史。

體  檢：體溫：36.1℃,脈搏:84次/分,呼吸:21次/分,血壓:110/80mmHg，神清，正力體形，步態(tài)平穩，對答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射好，頸軟，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律84次/分，律齊，未 聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音可，雙腎區無(wú)叩痛，脊柱四肢無(wú)異常。

門(mén)診資料: 胸部增強CT（2018-10-25 我院）示：右肺下葉結節灶，考慮腫瘤性病變可能，雙肺感染性病變，伴雙肺下葉部分細支氣管擴張，縱膈淋巴結增多，部分腫大。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。

初步診斷: 1、右下肺占位；2、右肺支氣管擴張伴感染；3、糖尿病

診斷依據: 1.沈春泉、男、63歲，發(fā)現右下肺占位1月余。2、查體：體溫36.1℃，脈搏84次/分,呼吸21次/分,血壓110/80mmHg，神清，正力體形，步態(tài)平穩，對答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射好，頸軟，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律84次/分，律齊，未 聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音可，雙腎區無(wú)叩痛，脊柱四肢無(wú)異常。4、門(mén)診資料: 胸部增強CT（2018-10-25 我院）示：右肺下葉結節灶，考慮腫瘤性病變可能，雙肺感染性病變，伴雙肺下葉部分細支氣管擴張，縱膈淋巴結增多，部分腫大。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。

鑒別診斷: 據檢查結果示，患者診斷右下肺腫瘤性病變，待進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。

診療計劃: 1、完善相關(guān)檢查如血常規、生化，凝血功能，心電圖、肺功能等檢查； 2、予抗炎等對癥治療，擇期手術(shù)。

術(shù)前準備完畢后，送通知單，擬在支氣管全麻下行右胸腔鏡探查術(shù)。

麻醉科會(huì )診后認為患者情況較差，但是調整后身體狀態(tài)尚可，可謹慎在全麻下行手術(shù)。

麻醉誘導成功后，左管置入，平臥位下纖維喉鏡對位，單肺通氣可，**變動(dòng)后（左側臥位），試著(zhù)單肺通氣，氣道壓高（40厘米水柱），飽和度由100%降至86%，給予調整管子，吸痰，仍收效甚微，給予鼻氧導管右管內給氧，PEEP。飽和度仍然86%左右，纖維喉鏡下調整均失敗，與術(shù)者溝通后，麻醉科認為此患者單肺通氣氧合不良造成低氧血癥不光是麻醉科插管問(wèn)題，和患者濕肺狀況肺功能差及基礎疾病多有關(guān)，術(shù)者決定暫停手術(shù)，遂停止**品泵入，待患者清醒后拔管送回病房。

肺隔離技術(shù)是胸內手術(shù)麻醉常用的技術(shù)，主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng )傷。

單肺通氣使手術(shù)肺萎陷，利于明確病變范圍，創(chuàng )造相對靜止的術(shù)野，利于減輕非切除部分肺的創(chuàng )傷，但單肺通氣易因氧合不良造成低氧血癥。

單肺通氣低氧血癥的原因 ：隔離技術(shù)機械性因素；通氣肺本身的病變；雙肺通氣血流比值。

通氣/血流(V/Q)比值失衡 V/Q比值失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。開(kāi)胸后術(shù)側肺萎陷，肺泡通氣銳減，但血流并未相應減少， 形成通氣不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8,通氣 血流比值降低造成肺內分流，分流量可達40-50%。胸科手術(shù)病人多取側臥位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占優(yōu)勢，血流灌注相對較多，但肺通氣的模式與清醒時(shí)相反，上肺通氣比下肺通氣好，由于非開(kāi)胸側受縱隔，心臟下移，橫隔上抬等因素影響，出現通氣不良，亦導致非術(shù)側肺通氣/血流比值失衡，出現肺內分流，使PaO2下降 。低氧血癥發(fā)生可使缺血區域血管阻力增加，血流減少，血流更多地流向通氣良好的區域，即缺氧性肺血管收縮(HPV)。HPV可使通氣/血流比值失調緩解，肺內分流減少，術(shù)側肺內分流可減少20~ 25%,改善低氧血癥。單肺通氣時(shí)，HPV在減少萎陷肺血流中起重要作用。鎢通道阻滯劑、硝酸鹽類(lèi)、 吸入**及β2受體激動(dòng)劑等可抑制HPV。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現明顯。

雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對位不良，導管扭曲，**改變，術(shù)中移位等均可影響通氣。應及時(shí)檢查對位情況，雙腔管定位最可 靠的方法是借助纖支鏡達到準確定位。

雙腔管選擇過(guò)細。過(guò)細的雙腔管易致呼吸道分泌物、血液、組織屑碎等阻塞，不利于吸除，影響通氣，認為在可能條件下，導管選擇宜大不宜小， 推薦女性身高160cm以下選35F雙腔管，160cm以上選 37F雙腔管。男性身高170cm以下選37F雙腔管， 170cm以上選39F雙腔管。

術(shù)前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺 病變及手術(shù)因素等影響術(shù)中通氣，慢性肺疾病患者在單肺通氣時(shí)由于氣道內氣體分 布不均衡增加，小氣道過(guò)早閉合易致通氣不良，開(kāi)胸肺的手術(shù)與開(kāi)胸非肺的手術(shù)比較，開(kāi)胸肺的手術(shù)更易出現低氧血癥。

處理：準確的導管定位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物血液組織碎屑；保護性肺通氣策略：術(shù)前呼吸鍛煉，選用對HPV干擾少的麻醉方法和藥物；麻醉開(kāi)始即實(shí)施肺保護等。