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　　肺實(shí)變、肺不張是ICU重癥患者機械通氣時(shí)常見(jiàn)的合并癥，由于危重病患者的自身特點(diǎn)，如何早期發(fā)現肺實(shí)變、肺不張，如何評價(jià)肺復張效果是臨床工作難點(diǎn)。有研究顯示，床旁肺部超聲評估方案(BLUE方案)是危重患者呼吸困難診治的目標導向超聲評估方案之一，但對肺實(shí)變、肺不張的診斷相對敏感性較低。

　　對象與方法

　　1.研究對象：2010年6月一2011年12月我院重癥醫學(xué)科收治的呼吸衰竭、機械通氣超過(guò)48 h患者。呼吸衰竭診斷標準：各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)乐卣系K；海平面大氣壓下、靜息條件下呼吸室內空氣；排除心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況；PaO2 < 60 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133kPa)，或伴有PaCOZ > 50 mm Hg。排除標準：(1)存在嚴重血流動(dòng)力學(xué)不穩定，不宜改變體位的患者；(2)合并胸廓嚴重畸形，或大量皮下氣腫，無(wú)法進(jìn)行肺部超聲檢查者；(3)不能同時(shí)進(jìn)行肺部超聲、床旁胸部X線(xiàn)和CT檢查者；(4)住院期間放棄積極治療者。本研究符合醫學(xué)倫理學(xué)要求，已經(jīng)北京協(xié)和醫院倫理委員會(huì )批準。

　　2.所有患者均按肺保護性通氣策略機械通氣，根據氧合狀態(tài)調整機械通氣參數進(jìn)行肺復張和肺開(kāi)放治療。所有患者在行改良BLUE方案的同時(shí)行BLUE方案及床旁胸部X線(xiàn)和CT檢查。在ICU外行胸部CT檢查時(shí)使用轉運呼吸機，機械通氣參數未變。

　　3. BLUE方案：上藍點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節處；下藍點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線(xiàn)：右手小指的橫線(xiàn)；PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)點(diǎn)：下藍點(diǎn)垂直向后與同側腋后線(xiàn)的相交點(diǎn)(圖1)。

　　4.改良BLUE方案：上藍點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節處；下藍點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線(xiàn)：右手小指的橫線(xiàn)；PLAPS點(diǎn)：下藍點(diǎn)垂直向后與同側腋后線(xiàn)的相交點(diǎn)。后藍點(diǎn)：肩腳下線(xiàn)和脊柱間的區域(圖1，2)。

　　5.肺實(shí)變和肺不張超聲影像定義：當出現下述超聲征象時(shí)評價(jià)為存在肺實(shí)變和肺不張：(1)組織樣征：肺出現類(lèi)似于肝樣組織結構(圖3)；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象(圖4)；(3)支氣管充氣征(圖5)。

　　6.記錄改良BLUE方案發(fā)現患者肺實(shí)變與肺不張情況，并與床旁胸部X線(xiàn)和CT對比，同時(shí)比較改良BLUE方案與BLUE方案評價(jià)肺實(shí)變和肺不張的差異。BLUE方案與改良BLUE方案由不同的操作者進(jìn)行，操作者均接受了統一的培訓與認證，以胸部CT發(fā)現肺實(shí)變和肺不張為金標準。

　　圖1床旁肺部超聲評估方案(BLUE方案)定位1:上藍點(diǎn);2:下藍點(diǎn);3:膈肌線(xiàn);4 :PLAPS點(diǎn)   圖2改良BLUE方案的后藍點(diǎn)定位

　　圖3肺部超聲可見(jiàn)肺實(shí)變旱組織樣征   圖4肺部超聲可見(jiàn)肺實(shí)變呈碎片征

　　圖5肺部超聲可見(jiàn)肺實(shí)變的動(dòng)態(tài)支氣管充氣征5a呼氣相5b吸氣相

圖6改良BLUE方案可見(jiàn)肺實(shí)變、肺不張6a肺部超聲6b胸部CT
 

　　結果

　　最終78例患者納入本研究。胸部CT發(fā)現70例(89.74%患者存在不同程度的肺實(shí)變、肺不張。床旁胸部X線(xiàn)診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為31.29%，特異性為75.00%，診斷準確率為38.46%。改良BLUE方案發(fā)現68例患者存在肺實(shí)變、肺不張，診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準確率為94.87%，與胸部CT比差異無(wú)統計學(xué)煮義(P>0.05)。BLUE方案發(fā)現48例患者存在肺實(shí)變、肺不張，診斷敏感性為65.71%，特異性為75.00%，診斷準確率為66.67%。BLUE方案未發(fā)現的肺實(shí)變、肺不張，胸部CT證實(shí)肺實(shí)變、肺不張部位主要位于雙肺下葉后基底段。

　　討論

　　呼吸衰竭是重癥患者常見(jiàn)疾病，機械通氣仍是目前呼吸衰竭的主要治療方式，但肺保護性通氣策略常導致肺不張。同樣肺實(shí)變亦是導致呼吸衰竭的常見(jiàn)原因和治療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥。合并肺實(shí)變、肺不張的患者通常導致氧合改善不佳，機械通氣時(shí)間明顯延長(cháng)。本研究也顯示，機械通氣患者肺實(shí)變、肺不張發(fā)生率高達89. 74%。如何早期發(fā)現肺實(shí)變、肺不張尤其重要，尤其是急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征患者，在機械通氣治療過(guò)程中更是需要反復進(jìn)行肺復張以開(kāi)放肺泡，避免肺實(shí)變，而如何評價(jià)肺復張的效果成為治療難點(diǎn)。

　　肺部超聲是一種無(wú)創(chuàng )、可重復的床旁檢查技術(shù)，能快速評估各種原因引起的通氣變化。近期研究顯示，肺部超聲在評估氣胸、肺間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸腔積液及肺挫傷等肺部疾病具有非常高的診斷與治療價(jià)值，尤其是BLUE方案在呼吸困難診斷上的研究更使其成為重癥患者日標導向性超聲檢查的重要組成部分，其與心臟超聲的聯(lián)合應用已成為危重患者循環(huán)和呼吸衰竭的一線(xiàn)評估監測手段。但在研究中發(fā)現，BLUE方案只有上藍點(diǎn)、下藍點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)的檢查，對診斷肺實(shí)變、肺不張存在不足，因為重癥患者的生理特點(diǎn)決定了其肺不張和實(shí)變的部位主要集中于重力依賴(lài)區。BLUE方案雖然全部采用仰臥位進(jìn)行，方便于臨床實(shí)施，但忽略了重力依賴(lài)區的檢查，降低了對肺實(shí)變、肺不張的診斷敏感性。本研究也顯示，BLUE方案對肺實(shí)變和肺不張的診斷特異性為75. 00%，敏感性為65. 71 %，診斷準確率為66. 67，明顯低于國外文獻報道，考慮為病種及肺復張策略不同可能導致的差異。從本研究看，肺不張、肺實(shí)變主要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側基底段，左肺下葉背段、后基底段為主;而仰臥位時(shí)，此區域常不易探及，亦是BLUS方案診斷敏感性和準確率相對偏低的主要原因。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎上加用了后藍點(diǎn)，也就是肩腳線(xiàn)與脊柱區域，以了解重力依賴(lài)區情況，明顯提高了對肺實(shí)變和肺不張的診斷準確率及敏感性和特異性，優(yōu)于BLUE方案，與胸部CT無(wú)明顯差異，準確率達到94. 87。相對于BLUE方案，改良BLUE方案更易發(fā)現右肺下葉后外側基底段、后基底段，左肺下葉背段、后基底段的肺不張和肺實(shí)變。

　　總之，(1)重癥機械通氣患者肺實(shí)變和肺不張發(fā)生率高；(2)床旁胸部X線(xiàn)診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性、特異性均不高；( 3) BLUE方案盡管明顯優(yōu)于胸部X線(xiàn)，但肺實(shí)變、肺不張臨床漏診率也偏高；(4)改良BLUE方案可發(fā)現絕大部分肺實(shí)變、肺不張，其診斷敏感性、準確率均較高，與胸部CT相比無(wú)明顯差異；并具有即時(shí)、床旁、無(wú)創(chuàng )、可重復的優(yōu)越性，將有可能成為床旁快速評價(jià)重癥患者肺實(shí)變、肺不張的首選的重要的安全檢查手段。

　　結論

　　重癥機械通氣患者肺實(shí)變、肺不張發(fā)生率高，改良BLUE方案可以發(fā)現絕大部分肺實(shí)變、肺不張，具有較高的敏感性、特異性及診斷準確率，由于其具有即時(shí)、床旁、無(wú)創(chuàng )、剛一重復的伏越性，將成為床旁評價(jià)重癥患者肺實(shí)變、肺不張的首選的、重要的安個(gè)檢查手段。