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　　1、病史簡(jiǎn)介

　　患者，女，22歲，主因"咳嗽、乏力6d，反復暈厥1d"于2012.4.1收入院.

　　入院前6d患者出現咳嗽、咽痛、全身乏力；入院前2d感頭暈、視物不清，休息后好轉；入院當天午飯后坐位時(shí)頭暈加重、出現心悸、黑朦，隨即暈厥，意識恢復后有左側面頰摔傷，當天下午在校醫院及我院就診途中站位時(shí)再次發(fā)生2次暈厥，3次暈厥均持續數秒，意識恢復后有惡心、嘔吐胃內容物量共約400ml.

　　2、相關(guān)檢查

　　就診于我院急診，測血壓55～86/33～50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，ECG 示高度及Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB)，ST-T改變，心室率27～60次/min，心肌酶、TnT明顯升高，為進(jìn)一步診治收入院.既往體健.

　　入院體檢：T37.4℃，P30次/min，R20次/min，BP78/45mmHg，神清，精神萎靡，四肢皮溫低，面色蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，脈搏細弱，心音低鈍，其余心肺腹無(wú)特殊，雙下肢無(wú)水腫.

　　入院后監測心肌酶，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值分別為1348U/L和165U/L，TnT峰值為3.02μg/L.ECG顯示高度及Ⅲ度AVB，Ⅰ、aVL、V1～3導ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下斜型壓低0.1～0.2mV，Q 波形成。

　　超聲心動(dòng)圖(UCG)示各房室內徑正常，左室前壁、前間壁基底段、中段運動(dòng)異常，第2天LVEF55%，心包少量積液。血病原學(xué)檢查提示，腸道病毒RNA陽(yáng)性.其他免疫相關(guān)的指標包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均陰性。

　　3、入院診療經(jīng)過(guò)

　　入院診斷：

　　急性重癥心肌炎

　　心律失常—高度、Ⅲ度AVB.

　　心肌炎病理圖例

　　相關(guān)治療：

　　患者入院后立即予臨時(shí)心臟起搏器置入，心電圖示起搏心律、非陣發(fā)性交界區心動(dòng)過(guò)速及非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速交替，心律大于60次/min后，患者血壓仍波動(dòng)于70～90/40～60mmHg，以400～500ml/h快速補充晶體液及膠體液擴容12h，后在漂浮導管監測肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)和中心靜脈壓(CVP)下補液，同時(shí)靜脈泵入多巴胺最大用至9.0μg.min-1.kg-1及去甲腎上腺素最大量至0.3μg.kg-1.min-1，血壓維持于100/60mmHg。

　　入院后前2d患者入量4000～5000ml/d，入院第2天低血壓狀態(tài)糾正，入院第3天恢復為竇性心律，心律穩定于70～100次/min，逐漸下調血管活性藥物用量，至入院第4天停用。入院前3d予甲潑尼龍40mgBid靜脈注射，同時(shí)予其他靜脈營(yíng)養心肌的藥物，入院第5天拔除臨時(shí)心臟起搏器及漂浮導管。

　　入院后患者在血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩定的情況下，其他系統相繼出現功能異常。

　　①腎臟：入院時(shí)血肌酐163μmol/L，經(jīng)補液抗休克在入院第2天即降至正常；但在入院后第5天出現多尿，每日尿量多達400～7000ml，尿比重固定于1.015，尿滲透壓259mOsm/L(血滲透壓259mOsm/L)，并出現一過(guò)性血壓下降，收縮壓在80～90mmHg之間.多尿期持續約2周，這個(gè)時(shí)期繼續補液，維持水、電解質(zhì)平衡。

　　②肝臟：ALT入院時(shí)為195U/L，AST為389U/L，二者均進(jìn)行性升高，峰值都出現在入院后第5天，分別為1018U/L和717U/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)最低至44.9%，白蛋白最低至27g/L，血氨最高79μmol/L，入院后多次補充新鮮血漿并予靜脈保肝治療，肝功能于入院后20余天恢復正常。

　　③呼吸系統：患者剛入院時(shí)動(dòng)脈血氣分析示低氧血癥，PaO262mmHg，予無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助通氣，全身情況改善后，不吸氧時(shí)PaO2恢復至104mmHg。

　　④胰腺：血淀粉酶入院時(shí)即有升高，波動(dòng)于183～419U/L，血脂肪酶從剛入院時(shí)373U/L到入院后第10天升至1100U/L，胰腺CT示胰腺飽滿(mǎn)，體積較大。后經(jīng)清淡飲食，靜脈予生長(cháng)抑素，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療后血淀粉酶和血脂肪酶均有明顯下降。

　　⑤多漿膜腔積液：胸片及B超提示雙側胸腔積液，右側較多，且在發(fā)病第6天復查時(shí)雙側均較前明顯增多，右側為著(zhù).入院時(shí)腹部B超提示腹腔積液，最大液深10cm，之后腹水逐漸減少.UCG提示少量心包積液.胸水及腹水性質(zhì)介于滲出液和漏出液之間.患者共住院20余天，經(jīng)積極對癥支持治療后，患者循環(huán)穩定，肝腎功能正常，多漿膜腔積液消失。

　　出院3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，患者無(wú)不適，心肌酶、肝腎功能正常，超聲心動(dòng)圖仍示左室前壁、前間壁基底、中段運動(dòng)異常。

　　4、討論

　　重癥心肌炎是一種危及生命的嚴重疾病，本病例中患者有上呼吸道感染病史，以嚴重乏力、暈厥起病，心肌標志物顯著(zhù)升高，心電圖示嚴重心律失常及酷似急性前壁心肌梗死的表現，超聲心動(dòng)圖示局部室壁運動(dòng)異常，根據1999年制定的急性心肌炎診斷標準，該患者重癥心肌炎診斷明確。

　　在現代有創(chuàng )傷性搶救措施，如呼吸機、主動(dòng)脈內球囊反搏、左室輔助裝置及體外膜肺氧和(ECMO)廣泛應用的時(shí)代，最基礎的治療也應充分重視，在本病例中患者入院初期，雖然心律大于60次/min，但血壓仍不能維持，入院早期大量及快速的補充晶體液和膠體液十分重要，是維持血壓的關(guān)鍵。

　　本例在度過(guò)急性循環(huán)不穩定期后，在貌似病情平穩的情況下再次出現血壓下降，直接原因是腎功能受損后經(jīng)歷多尿期所致。并且患者肝臟、胰腺功能的明顯異常也出現在此時(shí)期，所以后續的有針對性的對癥支持治療也非常重要。伴隨著(zhù)多臟器功能異常，該患者也出現了多漿膜腔積液，這些都可能為全身炎癥反應表現，體現了疾病的嚴重程度。一般多臟器功能異常多發(fā)生在休克期，但患者低血壓期很快得到糾正，而后仍出現多臟器功能異常的加重，故該患者多臟器功能異常伴隨多漿膜腔積液可能與病毒介導的免疫反應相關(guān)。

　　在診治本病例過(guò)程中帶給臨床醫生一些啟示：盡管有先進(jìn)的現代治療措施，最基礎的治療如補液仍不能忽視；對重癥患者多臟器功能的監測及有針對的后續治療仍是整體治療中重要的環(huán)節。

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