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　　1、病史簡(jiǎn)介

　　患者女，74歲，以“反復胸悶痛12年，再發(fā)2個(gè)月”入院。

　　現病史：患者12年前于活動(dòng)后反復出現胸前區胸悶痛，為鈍痛，休息后緩解，后頻率和持續時(shí)間增加，于外院行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影后予前降支、第一對角支支架置入；5年前于后降支支架置入；2個(gè)月前因急性心肌梗死于我院行左前降支近段PTCA，置入藥物支架一枚。出院后仍有反復胸悶痛。入院當日患者胸悶不適加重，夜間不能平臥，為進(jìn)一步治療來(lái)我院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神軟，納差，睡眠可。

　　既往史：高血壓病史20年，糖尿病史10年。

　　2、相關(guān)檢查

　　體格檢查：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/80 mm Hg。雙肺呼吸音尚可，兩肺底可聞及濕啰音。心界向左擴大，心律齊，心尖區3級收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。

　　輔助檢查：

　　血脂：TG 0.93 mmol/L，TC 3.69 mmol/L，LDL 2.05 mmol/L，HDL 0.71 mmol/L，VLDL 0.93 mmol/L。

　　空腹血糖：4.53 mmol/L。

　　心肌酶譜：CK 85 U/L，CK-MB 43 U/L，TnI 1.44 ng/ml。

　　肝功能：GPT 1027 U/L，GOT 1083 U/L。

　　腎功能：Cr 101 μmo/L，BUN 13.5 mmol/L，GFR 49.26 ml/min。

　　心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。

　　超聲心動(dòng)圖：缺血性心肌病表現（LVEDD 8.2 cm，EF 19%）。

　　冠脈造影（入院2個(gè)月前）：前降支、左回旋支和右冠病變；左前降支近段PTCA，置入支架一枚。

　　3、診療經(jīng)過(guò)

　　患者入院后完善相關(guān)檢查，診斷為：

　　1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后：左室擴大、心功能IV級；

　　2.高血壓病

　　3級 極高危；

　　3. 2型糖尿病；

　　4.慢性腎功能不全

　　3期；

　　5.急性肝功能不全。

　　給予抗凝、抗血小板治療，穩定斑塊；擴冠，緩解心絞痛；降低心臟負荷，改善心功能；防止感染，改善肝腎功能等藥物治療。2周后，患者癥狀緩解出院。

　　4、討論

　　該例患者為74歲老年女性，有冠心病合并糖尿病、腎功能不全。其冠狀動(dòng)脈病變嚴重，雖經(jīng)規范藥物治療及多次支架置入術(shù)，仍反復發(fā)作胸悶痛，即使在相對穩定期，癥狀亦不能緩解，最終發(fā)展為缺血性心肌病。

　　對此類(lèi)患者，可進(jìn)行強化抗血小板、降脂和抗凝治療；通過(guò)阻斷RAS系統、交感神經(jīng)系統，抗醛固酮治療以改善神經(jīng)內分泌系統的紊亂。同時(shí)，患者由于疾病的嚴重性和反復發(fā)作性，生活質(zhì)量極差。在此次住院期間，我們在常規應用抗心絞痛藥物的基礎上加用新型冠心病治療藥物尼可地爾，連服數天后，患者胸痛明顯緩解，表現為發(fā)作次數、持續時(shí)間、嚴重程度的明顯改善， 且與其他冠心病治療藥物聯(lián)用未發(fā)現不良作用，耐受性良好。

　　隨訪(fǎng)近半年，癥狀和體征均維持在穩定狀態(tài)，生活質(zhì)量明顯改善。

　　本例為冠心病難治性心絞痛、缺血性心肌病、心功能不全的老年女性患者，雖已數次接受介入治療，但病情未得到有效控制，并逐漸加重，究其原因：

　　首先，女性冠心病的發(fā)生及發(fā)展與內源性雌激素水平的變化有關(guān)。絕經(jīng)后，雌激素水平降低，增加了女性冠心病的風(fēng)險。

　　其次，本例為糖尿病患者。臨床研究顯示，與男性相比，合并糖尿病的女性冠心病患者心肌梗死的發(fā)生率顯著(zhù)增加。

　　此外，女性冠心病心絞痛發(fā)作常與微血管結構改變和冠狀動(dòng)脈內皮功能異常導致的心肌缺血相關(guān)。

　　WISE研究顯示因胸痛或無(wú)創(chuàng )檢查發(fā)現，有缺血證據而接受冠脈造影的女性患者近60%不存在影響血流的冠狀動(dòng)脈狹窄，提示女性更易發(fā)生小血管病變。當女性患者出現心絞痛癥狀時(shí)，即使冠脈造影未見(jiàn)明顯異常，也應考慮是否存在小血管病變，加強藥物治療。

　　本例患者經(jīng)抗血小板、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、 糾正心力衰竭、調脂等藥物治療后病情得到緩解。除了我們過(guò)去常用的藥物，KATP通道開(kāi)放劑尼可地爾對緩解該患者的病情發(fā)揮了重要作用。尼可地爾具有類(lèi)硝酸酯特性，通過(guò)阻止細胞內鈣離子游離，增加細胞膜對鉀離子的通透性，發(fā)揮擴張冠狀動(dòng)脈血管、改善微循環(huán)、抑制冠狀動(dòng)脈痙攣的作用。常規劑量不影響血壓、心律、心肌收縮力，不良作用較少。尼可地爾在緩解微血管性及頑固心絞痛方面具有獨特優(yōu)勢，可推薦作為女性冠心病患者的優(yōu)選治療藥物。

　　小問(wèn)題：在沒(méi)有介入治療的條件下，我們遇到這類(lèi)患者是怎么處理的？請大家分享一下經(jīng)驗。

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