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    本文總結了國際各主要介入會(huì )議（ACC、EuroPCR、ESC、TCT、和AHA）及主要綜合及專(zhuān)科雜志關(guān)于經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)展的重要文獻和報告。

    PCI概況

    在整個(gè)歐洲，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）已經(jīng)發(fā)展至可在沒(méi)有現場(chǎng)心臟外科的單位實(shí)施。在英國，超過(guò)60%的單位沒(méi)有現場(chǎng)外科，總體上，這些單位實(shí)施的PCI數量少于有現場(chǎng)外科的單位（中位數435例對1454例操作）。現在，需要急診手術(shù)已經(jīng)是一種非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)論TVR的定義和支架類(lèi)型如何，均可見(jiàn)到上述差異，這種差異有可能反映了一種較保守的方法或在沒(méi)有現場(chǎng)外科的情況下初始成功率較低。在美國，總PCI中只有極小一部分是在沒(méi)有現場(chǎng)外科的單位實(shí)施的，最新研究是否將改變這種比例仍有待觀(guān)察。

    對接受PCI患者的轉歸的公開(kāi)報告是監測治療質(zhì)量的重要方法之一，然而，這有可能導致一些操作者“規避風(fēng)險”。 Joynt等報告了一項回顧性觀(guān)察性研究，該研究納入美國2002~2010年因急性冠脈綜合征在公開(kāi)或不公開(kāi)報告轉歸的州住院的患者。然而，兩組死亡率沒(méi)有顯著(zhù)差異。有意思的是，在馬薩諸塞州，在引入公開(kāi)報告后，進(jìn)行PCI治療急性心肌梗死（MI）的幾率降低。當然，公開(kāi)報告與PCI比例相關(guān)的原因至少有兩種解釋?zhuān)旱谝唬僮髡吒右幈茱L(fēng)險，或在不報告轉歸的州，一些操作并非必要，第二，報告轉歸改善了PCI的適當性。

    SYNTAX研究顯示，隨機接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的患者卒中風(fēng)險較高，盡管大多數風(fēng)險實(shí)際上發(fā)生于術(shù)前，這提示這一結果為偶然發(fā)現或與術(shù)前停用抗血小板治療有關(guān)。這些結果提醒介入心內科醫師，對于任何伴有多于一支血管疾病的糖尿病患者，要考慮血運重建選擇。冠狀動(dòng)脈支架置入后擇期重大非心臟手術(shù)管理仍是圍手術(shù)期護理的重要問(wèn)題。目前的指南一般建議裸金屬支架（BMS）后延遲1個(gè)月手術(shù)，DES后延遲1年手術(shù)。

    一項納入8000例接受非心臟手術(shù)且之前10年曾接受支架置入的患者的隊列研究分析了登記數據，并且與既往沒(méi)有進(jìn)行支架置入的患者進(jìn)行比較。這項分析支持BMS后至少等待45天再進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)，但是DES后至少應等待180天。

    PCI的適當性

    最近，美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（ACC）和美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）聯(lián)合其他5個(gè)學(xué)會(huì )發(fā)布了適當使用血運重建的標準。用傾向性匹配和一個(gè)包括933對匹配配對的隊**定患者轉歸，89%的患者進(jìn)行了PCI。與接受藥物治療的患者相比，PCI與4年不良轉歸發(fā)生率較低相關(guān)（死亡率，10.2%對14.5%，需再次血運重建，24.1%對29.1%）。

    ASCERT研究在進(jìn)2萬(wàn)名超過(guò)65歲、因兩支或三支血管病變而接受CABG或PCI的患者中分析了擇期血運重建策略。1年死亡率相似，但是CABG組4年死亡率低于PCI組（16.5%對20.5%）。

    幾項研究評估了PCI后血運重建的完全性問(wèn)題。ACUITY研究確定了入組患者的PCI前后SYNTAX評分。如果定量冠脈血管造影評估了IR并且根據不同直徑狹窄界值確定的IR存在變異，也可見(jiàn)這種相關(guān)性。

    生理病變評估指導

    用血流儲備分數（FFR）指導PCI得到了可靠臨床數據的支持，Pijls等發(fā)表了一篇極好的綜述。FAME 2試驗評估了穩定型冠心病患者的FFR，至少有一處明顯病變（FFR為0.8）的患者被隨機分配，接受FFR指導的PCI治療或最佳藥物治療（OMT）。當然，在建議OMT組心絞痛復發(fā)患者進(jìn)行血運重建方面存在一些偏移，但是這些數據進(jìn)一步支持常規使用FFR指導的操作。

    一種用頭端為壓力傳感器的導絲而無(wú)需血管擴張來(lái)確定功能意義的新方法目前有了一些新數據。通過(guò)波強度分析確定無(wú)波形期，在該期，靜息冠脈內阻力與FFR的變異及大小相似，稱(chēng)為瞬時(shí)無(wú)波形比。早期研究表明，這有可能是血管擴張期間確定的FFR的一種替代方法，但是這種新指標尚需在更大型患者隊列中驗證。

    血流動(dòng)力學(xué)支持

    BCIS-1試驗既往報告，PCI前隨機接受主動(dòng)脈內球囊泵置換（IABP）的高危PCI患者早期MACE沒(méi)有差異。然而，該研究最近報告了長(cháng)期死亡率數據。在長(cháng)達5年的隨訪(fǎng)期內，預先進(jìn)行IABP插入具有顯著(zhù)的死亡率優(yōu)勢（風(fēng)險比[HR]0.66，95%CI：0.44~0.98，P ¼ 0.039），但是這種現象的可能機制仍未明確。

    IABP-SHOCK II試驗確定了血流動(dòng)力學(xué)支持對CS的作用。進(jìn)行血運重建的患者被隨機分入IABP支持組（n ¼ 300）或傳統治療組（n ¼ 300）。兩組30天死亡率非常相似（39.7%對41.3%）。然而，在IABP組，僅13%的患者在PCI之前插入IABP。因此，盡管這項試驗不支持血運重建后置入IABP，但是其并非在CS中進(jìn)行IABP支持的PCI的試驗。

    支架

    一項包括72項隨機試驗的薈萃分析（117000例患者）比較了不同DES與BMS的轉歸。依維莫司DES的TVR似乎最低。主要轉歸（死亡、心肌梗死、TVR、CVA或出血）發(fā)生率在BMS組較高，主要是因為該組TVR較多，但是差異無(wú)顯著(zhù)性（18.7%對14.5%，P ¼ 0.092）。重要的是，長(cháng)期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）沒(méi)有導致出血增加，這表明DES對老年患者是安全有效的。

    包括94000例患者的SCARR登記報告發(fā)現，與第一代DES相比，新一代DES與臨床再狹窄風(fēng)險降低38%和SAT風(fēng)險降低43%相關(guān)。非劣效設計的TWENTE試驗將1391例患者隨機分入佐他莫司（Resolute）支架組或依維莫司（Xience）支架組。兩組的主要終點(diǎn)靶血管失敗（TVF）相似（8.2%對8.1%），支架血栓形成發(fā)生率低且相似。

    在一項小型機制研究中，DES后支架內再狹窄（ISR）患者按病變長(cháng)度隨機分組。在局灶性ISR患者中，切割球囊置入西羅莫司DES后晚期管腔丟失發(fā)生率較高。在彌漫性ISR患者中，西羅莫司支架和依維莫司支架效果相當。研究者在50例患者中報告了人類(lèi)第一個(gè)非藥物洗脫生物降解（Igaki-Tamai）支架的晚期（10年）轉歸。外彈力膜面積沒(méi)有發(fā)生變化，提示沒(méi)有明顯的晚期彈性回縮。

    PCI的并發(fā)癥

    支架血栓形成

    PROTECT試驗是迄今最大型的頭對頭DES試驗，在近9000例DAPT持續時(shí)間由操作者判定的患者中比較了佐他莫司支架和西羅莫司（Cypher）支架，結果顯示這兩種支架的主要終點(diǎn)（3年時(shí)支架血栓形成）之間沒(méi)有差異。在一項包括5萬(wàn)例患者的薈萃分析中，與BMS、佐他莫司、紫杉醇或西羅莫司DES相比，依維莫司的1年SAT最低。

    幾項研究調查了DAPT持續時(shí)間。有趣的是，任何組DAPT持續時(shí)間短或長(cháng)之間由死亡、心肌梗死或卒中組成的復合終點(diǎn)沒(méi)有差異。令人放心的是，在一項納入1600多例患者的研究中，研究者們評估了在DSE后第1年內暫時(shí)停用DAPT的風(fēng)險。總體上，10.6%的患者中斷DAPT超過(guò)1個(gè)月（中位時(shí)間7天），并且這與MACE增加無(wú)關(guān)。因此，第二代DES似乎SAT發(fā)生率較低，現在有數據支持DAPT持續時(shí)間較短的安全性，至少在非糖尿病患者中如此。

    急性腎損傷

    對比劑導致的腎病（CN或AKI）短期及長(cháng)期發(fā)病率和死亡率均顯著(zhù)升高。各種措施被用于限制其發(fā)生，包括輸注碳酸氫鈉。一項納入258例患者的隨機試驗對此進(jìn)行了檢驗：比較輸注碳酸氫鈉與輸注相似量的氯化鈉。碳酸氫鈉組腎小球濾過(guò)率變化更大。既往的研究無(wú)法明確地支持N-乙酰半胱氨酸。另一項研究未發(fā)現心臟手術(shù)后AKI的風(fēng)險受冠狀動(dòng)脈造影與手術(shù)之間間隔的影響。在TCT上公布的POSEIDON試驗結果顯示，在預防穩定型腎損害患者發(fā)生AKI方面，LVEDP指導的水化優(yōu)于標準水化。因此，限制對比劑劑量和采取適當的水化措施（或許可通過(guò)體重和LVEDP測定值指導水化速度）似乎是預防AKI最有效的策略。

    PCI后出血

    CathPCI登記數據顯示，2005~2009年間PCI后出血減少了20%，這似乎很大程度上是因為抗血栓策略的變化：GPIIb/IIIa使用減少，而比伐盧定使用增加。橈動(dòng)脈入路僅占1%~2%，與既往一些研究不同，血管閉合器似乎與出血少量減少相關(guān)。

    各種出血定義使得不同研究之間的比較變得困難。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì )提出了標準化定義以圖解決該問(wèn)題。一項納入6項隨機試驗12000多例患者的匯總分析驗證了這些定義。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì )2級出血與1年死亡率增加相關(guān)，這支持在轉歸試驗中使用這些定義。

    急性心肌梗死

    在入組450例患者的INFUSE-AMI試驗中，冠脈內用阿昔單抗，而非血栓切除術(shù)，可縮小梗死面積。兩組主要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死復發(fā)或CCF）發(fā)生率相似，但是CCF的少量減少與冠脈內途徑相關(guān)，并且安全性方面無(wú)差異。一項薈萃分析也支持這些結果。因此，阿昔單抗似乎可縮小梗死面積，給藥途徑似乎不是很重要。常規血栓切除術(shù)的作用仍未確定。

    DES在急性心肌梗死中的應用仍有爭議，今年報告了幾項比較研究。因此，DES不能減少再狹窄，新一代DES有可能使遲發(fā)性SAT風(fēng)險降低。

    TCT提出了STEMI PCI入路部位的問(wèn)題。STEMI-RADIAL試驗將700例患者隨機分入橈動(dòng)脈入路組和股動(dòng)脈入路組。有意思的是，橈動(dòng)脈入路與對比劑使用較少及在ICU住院時(shí)間較短相關(guān)。橈動(dòng)脈組主要終點(diǎn)（出血或入路部位并發(fā)癥）發(fā)生率顯著(zhù)較低，MACE相當。盡管2a3b使用相對較多，但是這項試驗不支持在有經(jīng)驗的雙手應用橈動(dòng)脈入路。