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    《美國醫學(xué)會(huì )雜志》(Journal of American Medical Association)發(fā)表的一項INFUSE-AMI隨機試驗結果顯示，對于心前區大面積梗死的患者，在經(jīng)皮冠脈介入(PCI)過(guò)程中通過(guò)冠脈向梗死病灶直接團注阿昔單抗，可使30 d時(shí)的心肌梗死面積顯著(zhù)減少。哥倫比亞大學(xué)醫學(xué)中心心血管研究與教育部主任Gregg W. Stone博士在美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)年會(huì )上報告，與此相反，人工血栓抽吸術(shù)被證明并不能減少梗死面積。

    INFUSE-AMI是一項有6個(gè)國家的37個(gè)中心參與的前瞻性臨床試驗。共招募了452例患者，均在出現癥狀后4 h內就診，有ST段抬高性心肌梗死，涉及冠狀動(dòng)脈前降支近端或左中段閉塞，無(wú)血流或僅有極少血流。受試者接受了直接PCI治療和比伐盧定抗凝。根據2×2析因設計，患者被隨機分組，接受血栓抽吸+阿西單抗0.25 mg/kg團注，單純血栓抽吸，單純團注阿昔單抗，或不干預。該研究旨在確定，哪種或哪些干預措施更有利于減少因直接PCI產(chǎn)生的粥樣血栓性碎片導致的遠端栓塞，從而避免大面積梗死。

    主要終點(diǎn)是30 d時(shí)的是梗死面積(采用心臟磁共振檢查評估)。Stone博士指出，既往試驗多數檢測的是3~5 d時(shí)的梗死面積，而此時(shí)的短暫性心肌水腫通常會(huì )使梗死面積比30 d時(shí)翻倍。

    結果顯示，30 d時(shí)接受了冠脈內團注阿昔單抗者的中位梗死面積為15.1%，而未接受該治療者為17.9%，前者相對減少了大約15%。阿昔單抗組患者的梗死灶中位重量絕對值也明顯更小：18.4 g vs. 24 g。此外，阿昔單抗組還表現出心壁異常運動(dòng)評分更低的趨勢，但未能達到顯著(zhù)性。而不論患者是否接受血栓抽吸治療，30 d梗死面積和其他終點(diǎn)幾乎完全相同。阿昔單抗組的TIMI(心肌梗死血栓溶解)嚴重或輕度出血合并發(fā)生率為2.2%，而其他組為1.8%，沒(méi)有顯著(zhù)差異。

    Stone博士表示，雖然根據INFUSE-AMI的結果，對高度選擇的亞組患者(出現癥狀后迅速就診，左前降支有特別嚴重的閉塞，且出血風(fēng)險較低)在直接PCI過(guò)程中冠脈內團注阿昔單抗可能是合理的，但他并不認為INFUSE-AMI是一項具有決定性意義的試驗。“梗死面積的減少雖然明顯但程度有限。我們認為梗死面積絕對值減少6%才具有臨床意義，而實(shí)際上僅減少了不到3%。我們確實(shí)需要開(kāi)展大規模試驗來(lái)評價(jià)這種程度的梗死面積減少是否能改善臨床預后。”而目前還沒(méi)有這樣的計劃。

    杜克大學(xué)的Erik Magnus Ohman博士在參與討論時(shí)指出，納入了2,065例患者的AIDA STEMI(阿昔單抗 IV與IC用于ST段抬高性心肌梗死的比較)試驗的最新報告顯示，冠脈內團注與靜脈注射阿昔單抗的梗似面積和心血管事件發(fā)生率幾乎完全相同(Lancet 2012;379:875-7)。Stone博士回答稱(chēng)，AIDA-STEMI和所有其他既往研究都存在一個(gè)明顯的局限：冠脈內團注阿昔單抗是通過(guò)引導導管完成的，而這一做法在使藥物進(jìn)入栓子方面的效率很低。“大多數藥物可能會(huì )下行至回旋動(dòng)脈，或返流回到主動(dòng)脈中。”而與此相反，INFUSE-AMI利用ClearWay Rx局部治療性輸液管將阿昔單抗直接注入梗死病灶。

    至于血栓抽吸，現行的ACC/AHA指南給予了Ⅱb級的鼓勵性建議。Stone博士指出，這種干預是TOTAL和TASTE這項正在進(jìn)行中的大規模隨機試驗的主題，其結果將會(huì )最終決定這種治療的命運。但他預測這2項試驗將得出陰性結果，“我感到很難理解，為何這種并不能減少梗死面積的治療手段會(huì )成為臨床常規”。