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    一、注意事項

    整個(gè)操作的過(guò)程中，切忌只顧于操作而忘記觀(guān)察判斷并發(fā)癥的發(fā)生。

    （1） 穿破動(dòng)脈：由于常用的靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴重者可形成血腫，引起上呼吸道梗阻。

    （2）血氣胸：多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺，避免反復多次穿刺，穿刺后應仔細檢查，必要時(shí)照胸片。

    （3）氣栓：在頭高位或者用力吸氣時(shí)容易發(fā)生，因此穿刺時(shí)取頭低位，保持呼吸道通暢，置管后應立即回吸并與輸液器相連接。

    （4）心律失常：因導絲進(jìn)入心房或心室，刺激心內膜而引起短暫房性或室性早搏，嚴重者可發(fā)生心室纖顫，因此送導絲時(shí)注意深度，不應超過(guò)腔靜脈。

    （5）心臟壓塞：很少發(fā)生，多因導絲或導管穿破心臟所致。

    二、中心靜脈壓監測的臨床意義

    正常值 CVP的正常值為5—12；CVP為0~5cmH20時(shí)，表示心腔充盈差或循環(huán)血容量不足；大于15cmH20，可能為心功能不全、心包填塞、輸液過(guò)多或外周血管收縮等所致，應參考臨床癥狀與其它血流動(dòng)力學(xué)監測指標如PCWP予以判斷。

    三、中心靜脈穿刺的適應癥與禁忌證

    （一）適應癥

    （1）各類(lèi)重癥休克、脫水、失血和容量不足的病人，迅速開(kāi)通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實(shí)施；

    （2）心肺功能不全的病人，要嚴格掌控循環(huán)容量；

    （3）各類(lèi)心血管手術(shù)及其他大而復雜的手術(shù)；

    （4）大量輸血和換血療法；

    （5）長(cháng)期靜脈輸液、給藥和靜脈高營(yíng)養療法；

    （6）經(jīng)導管安裝心臟臨時(shí)起搏器；

    （7）抽吸空氣栓子；

    （8）腫瘤病人，為保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死；

    （二）禁忌證

    （1）血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；

    （2）局部皮膚感染者，需另?yè)Q穿刺部位；

    （3）血氣胸病人；

    （4）近期放置心臟起搏器電極；

    四、穿刺途徑和風(fēng)險

    （1）鎖骨下靜脈穿刺有產(chǎn)生氣胸風(fēng)險；

    （2）右頸內靜脈穿刺安全、可行，誤穿動(dòng)脈可形成血腫；

    （3）左頸內靜脈穿刺容易損傷胸導管，產(chǎn)生乳糜胸；

    （4）頸外靜脈穿刺，因靜脈彎曲注入鎖骨下靜脈，插入導管到上腔靜脈可能有些困難；

    （5）股靜脈穿刺容易導致污染和感染，深靜脈血栓發(fā)生率高；

    （6）貴要靜脈也可用，如果送管困難，可將手臂外展，頭偏向插管側，以減少導管進(jìn)入頸靜脈機會(huì )；

    （7）應用中心靜脈引導設備定位穿刺，可增加成功率減少風(fēng)險；

    五、穿刺技巧

    下面談?wù)勁R床上常用的穿刺途徑：右側鎖骨下靜脈及右側頸內靜脈

    （1）穿刺前管道的沖洗：穿刺前應該戴上口罩帽子、無(wú)菌手套，打開(kāi)穿刺包，將用到的物品擺放在合適的位置，用肝素鹽水充滿(mǎn)各種管道，中心靜脈導管必須沖滿(mǎn)肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會(huì )有氣體經(jīng)過(guò)管道進(jìn)入血管內而形成空氣栓塞。

    （2）穿刺時(shí)病人的體位：不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵。

    體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側略高，使胸廓呈伸展狀態(tài)（類(lèi)似于我們正常時(shí)的擴胸動(dòng)作），這種體位有助于鎖骨展開(kāi)上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會(huì )時(shí)有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動(dòng)，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。

    （3）穿刺方法：選擇穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺的角度同樣重要，我們的目的是穿刺成功率要高，盡可能地避免穿刺的并發(fā)癥發(fā)生。

    鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨中點(diǎn)下盡量離鎖骨遠一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，因為動(dòng)脈及肺尖后移，水平方向穿刺，誤穿動(dòng)脈和肺尖可能性小，進(jìn)針?lè )较驗橹睂τ覀鹊男劓i關(guān)節，先水平進(jìn)針，針尖到鎖骨后稍向后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后將針尾下壓使針心可保持水平繼續進(jìn)針，一邊進(jìn)針一邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說(shuō)明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。穿刺針的斜面應該朝下，便于導絲能順利進(jìn)入上腔靜脈，因為斜面方向不對，導絲往往進(jìn)入頸內靜脈或對側鎖骨靜脈，另外若穿刺置管時(shí)頭偏向同側，則導管不易逆向頸內靜脈。

    頸內靜脈穿刺：首選右側靜脈，常用前路和中路進(jìn)針?lè )ǎ奥反┐厅c(diǎn)在喉結水平，胸鎖乳突肌的內緣，緊靠頸動(dòng)脈的外緣；中路為胸鎖乳突肌形成的三角頂點(diǎn)。體位取頭低腳高位以避免氣栓，患者頭部向對側偏轉45度，但應避免過(guò)度旋轉而引起靜脈塌陷，整個(gè)穿刺過(guò)程中，左手指應置于頸動(dòng)脈上，以避免不慎刺傷此動(dòng)脈。穿刺針與皮膚呈30~45度角，并指向同側乳頭進(jìn)針。針尖勿超過(guò)鎖骨，一般深度為2.5~3.0cm，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說(shuō)明進(jìn)入頸內靜脈。

    （4 ）   置管深度：導管尖端位于上腔靜脈的上半部分最為適宜，此部分上腔靜脈位于心包反摺線(xiàn)之上，即使發(fā)生靜脈壁穿孔，也不至于發(fā)生心包填塞的危險。經(jīng)頸內靜脈和鎖骨心下靜脈中心靜脈導管的正確位置可按身高進(jìn)行預測：成人12~13cm，小兒按身高<100cm則置管深度（cm）=身高（cm）/10-1;身高>100cm則置管深度（cm）=身高（cm）/10-2。