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  患者男，41歲，主因“皮疹、腹痛14天，血尿10天，黑便3天”入院。

    患者14天前出現腹痛，并伴皮疹。皮疹主要分布于軀干部位，為風(fēng)團，伴瘙癢，外用“云南白藥”后患者自覺(jué)漸好轉。腹痛為右中腹部陣發(fā)性絞痛，3～4天后改為持續性全腹絞痛，并停止排氣、排便，不伴惡心、嘔吐。外院查體發(fā)現腸鳴音亢進(jìn)、左腎區叩痛，未予治療。　
    
   10天前患者于當地醫院查腹部（包括雙腎）B超未見(jiàn)異常，接受通便、灌腸治療后排正常褐色成形大便，每日1次。期間出現全程無(wú)痛肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，同時(shí)出現皮下瘀斑。多次就診行相關(guān)檢查，接受抗炎、補液、止血、灌腸等治療后患者腹痛好轉，但仍有血尿。3天前患者開(kāi)始出現黑色水樣便，3～4次/日，胃腸減壓引出咖啡色胃內容物（具體量不詳）。為明確凝血功能異常的原因入住我院急診科。 既往史及家族史無(wú)特殊。追問(wèn)病史，患者14天前曾食用不明來(lái)源狗肉。

       體格檢查：右肩部見(jiàn)直徑約4 cm的瘀斑，右腹股溝區見(jiàn)線(xiàn)形風(fēng)團；心肺未見(jiàn)明顯異常；腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹及臍旁右側有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，全腹未捫及包塊，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音；胃振水音陰性，腸鳴音高調，1～2 次/分。

 

　　患者入院后腹痛程度無(wú)明顯變化，伴發(fā)熱，因此行腹部CT掃描，不能除外腸套疊。考慮本例可能須手術(shù)治療，故請普通外科會(huì )診，外科認為必要時(shí)可考慮手術(shù)，但患者凝血功能重度異常，應予積極糾正，目前無(wú)急診手術(shù)條件。給予患者血漿800 ml和維生素K1 10 mg，并予抗感染、止血、抑酸、胃腸減壓和通便等治療。　
 
   　予上述治療同時(shí)行相關(guān)檢查。血常規：白細胞（WBC） 10.46×109/L，中性粒細胞（N） 72.9%，紅細胞（RBC） 3.75×1012/L，血紅蛋白（Hb） 121 g/L，血小板（Plt） 212×109/L。凝血功能： 凝血酶原時(shí)間（PT）＞70 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 142.5 s，纖維蛋白原（Fbg） 3.55 g/L，D二聚體 355 μg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）7.1 μg/ml。毒物檢測：血、尿溴敵隆含量分別為530 ng/ml和47 ng/ml，提示達中毒劑量。　

       診斷  溴敵隆中毒。

       經(jīng)上述檢查并結合臨床表現，本例溴敵隆中毒診斷明確。　

       繼續予維生素K1 20 mg q4h治療，輸注血漿400 ml。復查凝血功能：PT 17.3 s，APTT 38.8 s。治療1天后，凝血功能正常，可排氣、排便，腹部癥狀較前緩解，復查腹部CT示腸管水腫較前好轉。普通外科會(huì )診，考慮可除外腸套疊可能，維生素K1漸減量至10 mg q8h。5天后患者要求出院，于當地醫院繼續接受治療。　

       病例分析　

       臨床診斷：去偽存真　

       患者為中年男性、急性起病、既往體健，以腹痛為首發(fā)表現，但腹痛僅為患者的眾多臨床表現之一。在診治過(guò)程中，醫師過(guò)度關(guān)注腹痛癥狀和腹部CT異常，而忽略了真正的病因。患者在病程后期相繼出現血尿、皮膚瘀斑、消化道出血，實(shí)驗室檢查提示凝血功能重度異常，因此應考慮凝血功能異常相關(guān)疾病。　

       可導致凝血功能異常的常見(jiàn)疾病包括彌漫性血管內凝血（DIC）、出血性疾病、肝臟功能異常、腫瘤、中毒等。本例起病急，無(wú)其他系統器質(zhì)性疾病誘因，且實(shí)驗室檢查提示肝臟功能正常、血小板及纖維蛋白原正常，因此可除外DIC、出血性疾病和肝臟功能異常。本例表現為多器官系統受累，應考慮腫瘤及中毒可能，但患者病程極短且有食用異常狗肉史，因此應首先考慮中毒可能。　

       可能導致凝血功能障礙的常見(jiàn)中毒為華法林過(guò)量和抗凝血性鼠藥中毒。遵循上述診斷思路，醫師對患者行毒物篩查，結果為溴敵隆中毒，本例診斷得以明確。　

       本例腹部CT掃描見(jiàn)右下腹腸管擴張伴腸管壁水腫增厚，不能除外局部腸套疊可能，但腸套疊不能解釋本例所有癥狀，僅為溴敵隆中毒表現之一，即中毒所致凝血功能障礙導致腸道出血、局部管壁水腫。因此，腹痛僅為溴敵隆中毒這一疾病在消化系統的部分表現，在診斷中應透過(guò)腹痛現象發(fā)掘疾病本質(zhì)。　

       鼠藥中毒：知己知彼　

       常見(jiàn)的可導致中毒的鼠藥包括以下5類(lèi)。　

       1. 有機氟類(lèi) 根據成分該類(lèi)鼠藥可分為氟乙酰胺及氟乙酸鈉兩類(lèi)，主要通過(guò)終止三羧酸循環(huán)、干擾細胞有氧酵解而導致細胞腫脹、壞死。尤其應注意的是，該類(lèi)藥物可累及中樞神經(jīng)系統，嚴重者可出現腦水腫。　

       2. 毒鼠強 其有效成分為四亞甲基二砜四胺，為中樞興奮劑，致驚厥作用強。人毒鼠強中毒主要表現為四肢抽搐和驚厥，并可由于呼吸肌麻痹而出現呼吸衰竭。　

       3. 磷化鋅 該類(lèi)鼠藥有強腐蝕性，并可抑制中樞神經(jīng)系統細胞內呼吸功能，磷化鋅中毒的臨床表現主要為消化系統癥狀及肺水腫、頭痛、頭暈等。　

       4. 抗凝血性殺鼠劑 主要是通過(guò)干擾肝臟對維生素K的利用、抑制凝血因子合成而影響凝血功能。此類(lèi)藥物分為第一代和第二代，第一代的代表藥物為敵鼠，第二代以溴敵隆為代表藥物。　

       5. 安妥 此類(lèi)藥物對人體毒力較小。　

       溴敵隆為第二代抗凝血性殺鼠劑，不溶于水，半衰期達60小時(shí)。該藥結構中所含的42羥基香豆素與維生素K相似，可通過(guò)干擾肝臟對維生素K的作用、抑制凝血途徑而導致凝血功能障礙，同時(shí)其代謝產(chǎn)物還可作用于毛細血管而增強其通透性。溴敵隆中毒患者主要表現為多臟器出血，此外還有惡心、嘔吐、納差、腹痛等。溴敵隆中毒的特效解毒藥為維生素K1，起始劑量為5 mg/（kg?d），每日最大劑量不應超過(guò)120 mg，可同時(shí)給予地塞米松以改善毛細血管通透性，并可根據出凝血情況給予適量新鮮冰凍血漿。對溴敵隆中毒患者，監測凝血功能尤為重要。