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    第一屆東方急救重癥災害醫學(xué)大會(huì )暨2011上海市醫學(xué)會(huì )急診與危重病醫學(xué)分會(huì )已于2011 年10 月13 至14 日在上海世博主題館2 號館成功召開(kāi)。

    細菌耐藥性日趨嚴重，在重癥監護病房（ICU）中，耐藥細菌的重癥感染更是威脅患者生命的重要因素，今年8月11日在《柳葉刀•感染病學(xué)》上發(fā)表的研究發(fā)現，編碼NDM-1（New Delhi metallo-β-lactamase 1）酶的基因位于一個(gè)140KB的質(zhì)粒上，這是很重要的發(fā)現，它說(shuō)明細菌耐藥性的實(shí)際情況比我們想象的要嚴重得多，如何減少耐藥菌，尤其ICU內的耐藥菌的發(fā)生，仍是當今醫學(xué)重大課題。

    周敏等人統計發(fā)現ICU 主要的耐藥菌主要包括：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、類(lèi)產(chǎn)堿假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽寡養單胞，大部分都是在廣譜抗生素使用后下呼吸道分泌物中培養出的，第二軍醫大學(xué)長(cháng)征醫院ICU 調查發(fā)現，耐藥菌主要包括：肺炎克雷伯菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假氏單胞菌，MRSA 等，部分泛耐藥，部分全耐藥，形勢嚴峻，減少I(mǎi)CU的耐藥菌感染已刻不容緩。

    “超級病菌”事件的出現，讓醫學(xué)界更多地關(guān)注到耐藥菌問(wèn)題的嚴重性，在ICU 中，抗生素濫用問(wèn)題，耐藥菌已經(jīng)泛濫成災，多重耐藥菌，泛耐藥菌，全耐藥的不動(dòng)桿菌屢見(jiàn)不鮮。有統計發(fā)現，在發(fā)達國家，有5%~10%的住院病人發(fā)生過(guò)1 次或更多的感染，美國每年發(fā)生醫院感染的患者約為200 萬(wàn)，死亡9 萬(wàn)人，經(jīng)濟損失達45 億~57 億美元，在發(fā)展中國家，發(fā)生醫院感染的危險要高出發(fā)達國家2 倍至20 倍。我國醫院感染發(fā)生率為6%左右，但漏報率很高，可達50%以上，致死率尚不清楚。有資料顯示，2005年，美國感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）致死人數已超過(guò)同期艾滋病死亡人數。英國44%的醫院存在高耐藥性的MRSA。

    香港大學(xué)感染及傳染病中心調查顯示，約11.1%的病人在醫院期間成為MRSA攜帶者，MRSA已由醫院向社區蔓延。

    2000 年，我國MRSA的臨床檢出率達到20%~70%。2005年的調查發(fā)現，我國金黃色葡萄球菌感染者中，MRSA 分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動(dòng)桿菌分離率已達80%左右，泛耐藥不動(dòng)桿菌檢出率也呈顯著(zhù)上升趨勢，NDM-1 的發(fā)現再一次提醒我們，控制細菌耐藥性是我們不得不面對的重大挑戰。

    減少I(mǎi)CU耐藥菌的措施

    Shlaes 等在1997 年已經(jīng)提出預防醫院耐藥發(fā)生的主要原則是建立細菌耐藥和抗菌藥物使用的監測系統、制定抗菌藥物使用的規范和相關(guān)政策、實(shí)施消毒隔離、醫院參與負責監督等，可有效降低細菌耐藥性的產(chǎn)生。

    1、醫院管理方面：醫院積極制定耐藥性監測網(wǎng)絡(luò )，對常見(jiàn)病原菌進(jìn)行耐藥性監測。

    2、病房管理：應做好病房隔離，有條件的醫院可以建立層流病房，余國寶等人統計發(fā)現層流ICU下呼吸道院內G+感染率明顯下降，呼吸道交叉感染的機會(huì )明顯減少，病房?jì)鹊膫鞑ネ緩缴希》績(jì)鹊尼t護人員的洗手消毒也很重要。

    3、微生物實(shí)驗室應能夠以最快的速度和可信賴(lài)的準確度報告病原學(xué)結果，以減少臨床醫生不必要的錯誤的經(jīng)驗治療和抗生素的錯誤使用。

    4、醫生方面：對于ICU醫生，首先分清有無(wú)感染，其次分清危重和普通病人，對于普通病人，可以嘗試升階梯治療方案，先進(jìn)行經(jīng)驗治療，等病原學(xué)結果后根據藥敏選擇合適的窄譜抗生素，對于病情危重的患者，當然可以毫不猶豫的“重拳打擊”，“降階梯治療”，但是當感染控制后，應及時(shí)的把“階梯”降下來(lái)，這樣才能減少耐藥菌的發(fā)生。

    ICU醫生應苦練基本功，全面細致地采集病史和查體，正確留送標本和解讀實(shí)驗報告，積極找尋感染部位，基于感染部位來(lái)推斷可能的致病菌，并結合局域藥敏情況經(jīng)驗性的選擇抗生素，在使用抗生素上，應熟知常用抗菌藥物的安全性、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和（或）藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及作用強度等，重視患者病情、危險因素，適當參照指南推薦，強調個(gè)體化原則，實(shí)施系統、立體的治療，努力做到從正確到準確，分層次使用抗菌藥物，這樣才能合理使用抗菌素，減少耐藥菌的發(fā)生。

    控制院內感染減少耐藥菌的發(fā)生怎樣強調都不過(guò)分，通過(guò)完善的醫療管理，調動(dòng)一線(xiàn)醫護人員的主觀(guān)意識、主觀(guān)行為是仍是臨床的重大課題。