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    患者，男，54歲，前后3次在我院住院就診，入住我院前曾在當地醫院就診，因精神狀態(tài)進(jìn)行性下降而轉入我科！

    第一次住院經(jīng)過(guò)：

    主訴：四肢關(guān)節疼痛17年，發(fā)現血糖升高半年，發(fā)熱半月余。

    病史：患者于17年前無(wú)明顯誘因出現四肢關(guān)節疼痛，先以膝關(guān)節及踝關(guān)節為主，后發(fā)展至雙手掌指關(guān)節及腕關(guān)節疼痛，伴關(guān)節紅腫，活動(dòng)受限，當時(shí)無(wú)明顯關(guān)節畸形發(fā)熱等癥狀，常在關(guān)節疼痛時(shí)自行給予激素治療，具體用藥及用量不詳，于半月前無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱癥狀，體溫高達40.0℃以上，在當地醫院給予抗結核治療，病情無(wú)明顯好轉，遂來(lái)我院。

    入院時(shí)查體：T37.8℃，P103bpm，R19bpm，BP110/65mmHg，神清，精神極差，超力體型，平車(chē)入病房，檢查合作，滿(mǎn)月臉，眼瞼浮腫明顯，雙肺呼吸音粗，右下肺可及濕性啰音，無(wú)哮鳴音，HR103bpm，律齊，心音低鈍，未及明顯病理性雜音，腹膨隆，軟，可見(jiàn)腹部皮膚及腋下有紫紋，雙手掌指關(guān)節以食指處可見(jiàn)紅腫、皮溫升高，雙下肢可見(jiàn)凹陷性水腫，以右側明顯，左脛前可見(jiàn)皮疹結痂，雙下肢膝關(guān)節紅腫，皮溫高，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力3級，末梢循環(huán)差，左足跟可見(jiàn)一白色包塊，其間隱約可見(jiàn)膿狀物，壓之有波動(dòng)感。

    入院后輔助檢查：
    血常規示W(wǎng)BC7.9×10^9/L，N%70.5%,N5.6×10^9/L,RBC3.87×10^12/L,HGB10^7g/L,PLT360×10^9/L。
    肝功能提示總膽紅素24.1umol/L，直接膽紅素9.1umol/L，間接膽紅素15.0umol/L，總蛋白46.0g/L，白蛋白14.64↓g/L，白球比0.47，總膽固醇2.1mmol/L，高密度脂蛋白0.1mmol/L。
    電解質(zhì)提示K3.0mmol/L，Na142mmol/L；血沉71mm/hr;甲狀腺功能正常，血皮質(zhì)醇水平偏低；
    尿常規提示酮體+1，蛋白+1。
    心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，大致正常心電圖。
    頭顱CT提示輕度腦萎縮，余顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。
    X線(xiàn)提示骨盆未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常征象，右脛腓骨正側位片未見(jiàn)明顯異常。
    彩超提示：升主動(dòng)脈增寬，心動(dòng)過(guò)速，左室收縮功能稍低，肝大，脂肪肝，右腎鈣化灶，左側胸腔少量積液。
    肺部CT提示右肺上葉少許炎癥，兩側胸膜增厚，脂肪肝；骨穿提示粒系比值增高，嗜酸性細胞比值增高。
    治療經(jīng)過(guò)：入院后給予補充白蛋白，輸注血漿，抗感染，護胃護肝及對癥支持處理，給予激素替代治療等，病人病情逐漸好轉。

    第二次住院經(jīng)過(guò)：

    主訴：四肢關(guān)節疼痛18余年，再發(fā)加重5天，發(fā)生咳嗽1天。

    病史：既往有腰椎骨折病史，偶有血壓升高，未明確診斷，否認藥物過(guò)敏史。

    入院查體：T36.4℃，P88bpm，R20bpm，BP138/90mmHg，神清，痛苦面容，雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音，HR88bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，雙膝關(guān)節紅腫，皮溫升高，壓痛（+），雙足部可見(jiàn)多個(gè)痛風(fēng)石。門(mén)診資料：無(wú)。

    入院輔助檢查：
    查腎功能、電解質(zhì)、尿酸無(wú)異常；尿常規示KET±余無(wú)異常；
    血常規示W(wǎng)BC12.30×10^9/L,NE%74.31%,RBC3.085×10^12/L,HGB88.3g/L,HCT0.2716,PLT403.0×10^9/L；RF（-）；ESR126mm/hr。
    肝功能示DBIL6.8umol/L，TP50.00g/L,Alb18.60g/L余無(wú)明顯異常；CRP266.91mg/L。
    大便常規+隱血示無(wú)異常；三次痰找抗酸桿菌均為陰性；術(shù)前五項（-）；
    血清鐵3.96umol/L；IgG16.68g/L，補體C3C4無(wú)異常；抗核抗體譜均為陰性；
    血細菌培養+藥敏示無(wú)細菌生長(cháng)；皮質(zhì)醇8Am4.28ug/dl，4Pm2.43ug/dl,0Am3.65ug/dl。
    心電圖示1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、電軸+33°3、QTd=10ms；
    肺部CT示右肺少許感染及右側胸膜增厚，脂肪肝，右側肩關(guān)節腫脹；
    腰椎+骨盆MRI示骨盆未見(jiàn)異常，腰1椎體壓縮性骨折可能，腰椎及椎間盤(pán)退變，腰椎不同程度的壓縮；
    腰椎平掃+3D示1、要椎體不同程度壓縮，以腰1椎體明顯，2、腰椎骨質(zhì)增生。
    治療經(jīng)過(guò)：入院后給予補充白蛋白，輸注血漿，抗感染，護胃及對癥支持處理，給予激素替代治療等，病人病情逐漸好轉，出院。

    第三次住院經(jīng)過(guò)：

    主訴：腰痛半年伴有雙膝關(guān)節及全身關(guān)節疼痛不適。

    病史：既往有痛風(fēng)病史，否認藥物過(guò)敏史。

    入院查體：T36.4℃，P90bpm，R20bpm，BP130/90mmHg，神清，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音，HR90bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腰骶部棘突旁壓痛（+），雙下肢輕度浮腫，雙膝關(guān)節壓痛（+），雙足部可見(jiàn)多個(gè)痛風(fēng)石。門(mén)診資料：本院腰椎MRI示：腰1壓縮性骨折，腰椎椎體骨質(zhì)疏松，腰椎管狹窄。

    入院輔助檢查：
    血常規示RBC3.008×10^12/L,HGB82.4g/L,HCT0.2440,PLT252.1×10^9/L余正常；
    尿常規示：BLD+2；大便常規+隱血示無(wú)異常；血型O型，凝血功能大致正常，術(shù)前五項均陰性，
    肝功能示Alb25.88g/L余無(wú)明顯異常；尿素8.9mmol/l；
    電解質(zhì)、尿酸正常；血沉66mm/h;CEA，AFP均正常；皮質(zhì)醇8Am2.50ug/dl，4Pm0.93ug/dl,0Am1.21ug/dl；24小時(shí)尿酸正常；
    心電圖示正常，X線(xiàn)示：胸部片正常，T8、9、11.L1-5椎體壓縮骨折，骨密度示：輕度骨質(zhì)疏松。

    治療經(jīng)過(guò)：入院后給予改善循環(huán)、補鈣、護胃及對癥支持處理，于2010-03-13轉我科治療，給予小劑量激素替代治療，改善貧血，改善循環(huán)、補鈣、護胃等治療，2010-3-23復查血常規示：RBC3.25×10^12/L,HGB86.3g/L,HCT0.28余正常，病人病情逐漸好轉。

    討論：

    1.該病人的診斷？
    2.還需要進(jìn)一步完善的檢查？
    3.請針對該病例發(fā)表一些您的看法（可以分析病例，也可以說(shuō)說(shuō)您的收獲）

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