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    護理風(fēng)險被定義為可能發(fā)生于護理全過(guò)程中的所有不安全事件，任何護理行為均與一定的護理風(fēng)險相伴，而門(mén)診由于是醫院各部門(mén)中就診者流動(dòng)量最大、病種類(lèi)型及用藥類(lèi)型最為繁多且護理人員相對較少、護理力度相對較弱的地方，故而存在著(zhù)較高的護理風(fēng)險，極有必要采取科學(xué)先進(jìn)而適宜的護理風(fēng)險管理方式，加強就診者就診范圍內的護理安全保障，保證就診者獲得安全面優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。科學(xué)的護理風(fēng)險管理模式應當具備2個(gè)主要特征，一是對風(fēng)險事件高危因素的準確認定，一是對風(fēng)險管理效能的有效提高。根因分析法是一種系統化的回顧性不良事件分析方法，在對系統及流程中高危風(fēng)險因素的確定方面十分有效，而正反饋閉環(huán)管理則是一種新型的能夠有效提高管理效能的管理方式，其核心方法在于導入并應用新型激勵機制，完成管理系統自開(kāi)放性向正反饋閉環(huán)管理方向的轉變，通過(guò)系統自身強大自激力的形成來(lái)促進(jìn)系統整體性良性發(fā)展。基于根因分析法及正反饋閉環(huán)管理在準確認定風(fēng)險事件高危因素和有效提高管理效能方面的積極作用，本研究嘗試將基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用于我院門(mén)診護理風(fēng)險管理實(shí)踐之中，取得較滿(mǎn)意效果。現報告如下。

    1　資料與方法

    1.1　一般資料

    我院門(mén)診部現有護理人員55名，中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科、本科以上學(xué)歷者分別為21人、19人、12人、3人，護士、護師、主管護師、副主任護師分別為23人、17人、13人、2人。基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后的門(mén)診護理人員變化情況經(jīng)過(guò)統計學(xué)處理，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），人員變化對本研究結果不產(chǎn)生影響。隨機選擇基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前（2014年6月—2014年12月）與應用后（2015年1月—2015年6月）門(mén)診病人各500例，應用前后兩組門(mén)診病例在病種類(lèi)型、年齡、性別等比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

    1.2　方法

    1.2.1　運用根因分析法確定門(mén)診護理風(fēng)險事件高危因素　①組建門(mén)診護理風(fēng)險根因分析小組。由門(mén)診護士長(cháng)任根因分析小組組長(cháng)，兩名資深門(mén)診護士任副組長(cháng)，門(mén)診全體護理工作者為小組成員。組長(cháng)及副組長(cháng)參加由醫院護理部組織的根因分析法專(zhuān)項培訓，培訓合格后負責對全體小組成員實(shí)施相關(guān)培訓。②查找近端原因并確定根本原因。門(mén)診護理風(fēng)險根因分析小組成員對基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前發(fā)生的38例門(mén)診護理風(fēng)險事件進(jìn)行細致深入的調查與分析，結合門(mén)診護理實(shí)際工作，小組成員集體討論，采用“頭腦風(fēng)暴法”,逐一實(shí)施原因分析，確定我院門(mén)診護理風(fēng)險事件根本原因為：護理人員自身素質(zhì)因素（工作態(tài)度不認真、不遵循規章制度、安全意識薄弱、安全護理能力欠缺等）、護理管理因素（安全管理制度欠完善、護理流程欠優(yōu)化合理、安全護理管理制度落實(shí)不到位）。

    1.2.2　運用正反饋閉環(huán)管理系統理論，針對運用根因分析法確定的門(mén)診護理風(fēng)險事件高危因素提出整改策略，加以落實(shí)并實(shí)施有效性跟蹤評價(jià)

    1.2.2.1　針對運用根因分析法確定的門(mén)診護理風(fēng)險事件高危因素召開(kāi)反饋及整改專(zhuān)項會(huì )議，提出整改具體策略

    ①對門(mén)診護理人員開(kāi)展護理安全教育，采用多種教育形式如典型護理風(fēng)險事件案例的圖片展示、影像資料播放等，幫助門(mén)診護理人員通過(guò)對生動(dòng)翔實(shí)的護理風(fēng)險事件案例的學(xué)習，對護理風(fēng)險事件所導致的護患雙方嚴重傷害性產(chǎn)生深刻認識，提高護理風(fēng)險安全意識，自覺(jué)以認真嚴肅細致的工作態(tài)度實(shí)施護理活動(dòng)，主動(dòng)遵循規章制度；

    ②強化門(mén)診護理人員護理風(fēng)險管理知識與技能的學(xué)習。將傳統教育方式與現代化教育方式進(jìn)行適宜化組合，采用基礎理論知識集中性課堂講授、典型護理風(fēng)險事件預防及緊急處置微劇本展演、疑難護理風(fēng)險事件討論、護理風(fēng)險事件應急處置角色扮演與模擬演練等生動(dòng)活潑的教育形式，將門(mén)診護理風(fēng)險事件的類(lèi)型、特征、危險因素以及門(mén)診護理風(fēng)險優(yōu)化管理與處置程序（識別、分析、處理、控制）等知識與技能傳播給門(mén)診全體護理工作人員。

    ③由門(mén)診護士長(cháng)為主導，全體護理人員共同參與，經(jīng)過(guò)初稿形成-實(shí)施-評價(jià)-修訂等科學(xué)程序，形成科學(xué)、嚴謹、全面、優(yōu)化的門(mén)診護理安全管理制度、安全護理流程，并加以落實(shí)。

    ④強化門(mén)診護理安全管理質(zhì)量控制工作，形成門(mén)診護理安全考評體系，實(shí)施全員質(zhì)量控制，讓門(mén)診護理系統的每一個(gè)成員均熟知護理安全質(zhì)控標準，并主動(dòng)地在日常工作中持續地實(shí)施護理安全質(zhì)控。

    ⑤建立每月門(mén)診護理安全工作例會(huì )制度，反饋上月門(mén)診護理安全質(zhì)控整改結果，點(diǎn)名表?yè)P獲得積極整改效果的護理人員，并請其現場(chǎng)傳授護理安全風(fēng)險管理經(jīng)驗，形成激勵機制；反饋當月護理安全問(wèn)題并提出后續整改策略，注意采用不同的方式處理門(mén)診護理安全中所存在的共性與個(gè)性問(wèn)題，共性護理安全問(wèn)題可于例會(huì )上進(jìn)行重點(diǎn)強調和整改討論，涉及個(gè)別部門(mén)與人員的個(gè)性問(wèn)題則避免傳統的點(diǎn)名式批評方法，而是于例會(huì )后與個(gè)性問(wèn)題部門(mén)負責人或當事人實(shí)施面對面單獨溝通，真誠地向溝通對象指出問(wèn)題所在，了解溝通對象存在的導致問(wèn)題出現的現實(shí)困難，共同分析和討論問(wèn)題根源與改進(jìn)策略。

    1.2.2.2　持續性遞進(jìn)式跟蹤評價(jià)門(mén)診護理安全問(wèn)題整改結果，構建起具備強大內在自激性的門(mén)診護理安全閉環(huán)管理系統　運用魚(yú)骨圖、甘特圖等科學(xué)的護理安全管理工具，對每月門(mén)診護理安全例會(huì )信息進(jìn)行生動(dòng)直觀(guān)的再現與表達，進(jìn)行縱向比較分析（護理整體月度間、季度間）和橫向比較分析（各護理人員之間），對于符合常規反饋的項目（已實(shí)現預期整改目標）轉入常規反饋軌道，對于不符合常規反饋要求的項目（未實(shí)現預期整改目標），繼續查找和分析未達標的具體原因，并根據分析結果及時(shí)修訂整改策略，加以重點(diǎn)持續落實(shí)，直至預期整改目標的實(shí)現。通過(guò)持續性遞進(jìn)式跟蹤評價(jià)門(mén)診護理安全問(wèn)題整改結果，形成門(mén)診護理安全管理長(cháng)效反饋機制，進(jìn)而構建起具備強大內在自激性的門(mén)診護理安全閉環(huán)管理系統。

    1.3　觀(guān)察指標及評價(jià)標準

    1.3.1　門(mén)診護理人員風(fēng)險管理能力的評價(jià)指標

    參考國內研究者的相關(guān)研究結果，自行設計門(mén)診護理人員風(fēng)險管理能力評價(jià)表。該評價(jià)表包括護理風(fēng)險管理態(tài)度（41分）、護理風(fēng)險管理技能（39分）以及護理風(fēng)險管理知識（20分）三維度合計10個(gè)條目。評價(jià)分值與護理人員的護理風(fēng)險管理能力呈正比。

    1.3.2　護理風(fēng)險管理質(zhì)量的評價(jià)指標

    采用門(mén)診護理風(fēng)險事件發(fā)生率和門(mén)診護理相關(guān)投訴率做為門(mén)診護理風(fēng)險管理質(zhì)量的評價(jià)指標，分別統計基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后發(fā)生于兩門(mén)診病例組中的護理風(fēng)險事件例次和護理相關(guān)投訴例次，護理風(fēng)險事件發(fā)生率=護理風(fēng)險事件發(fā)生例次/總入選門(mén)診病例數，護理相關(guān)投訴率=護理相關(guān)投訴例次/總入選門(mén)診病例數。

    1.4　統計學(xué)方法

    采用SPSS13.0統計學(xué)軟件對數據進(jìn)行分析和處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后門(mén)診護士風(fēng)險管理能力的比較采用t檢驗，應用前后門(mén)診護理風(fēng)險事件發(fā)生率和門(mén)診護理相關(guān)投訴率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

    2  結果

    3  討論

    與醫院其他部門(mén)及科室相比，門(mén)診部的主要特點(diǎn)是就診者數量眾多且流動(dòng)性大，疾病種類(lèi)及用藥種類(lèi)數量龐大，而護理供給量與護理人員應急處置能力卻處于相對薄弱的狀態(tài)，導致門(mén)診護理在分診掛號、導醫服務(wù)、用藥治療、檢查配合、應急搶救等各護理環(huán)節中均存在著(zhù)程度不等的護理風(fēng)險。成功識別門(mén)診護理風(fēng)險高危因素并通過(guò)持續改進(jìn)來(lái)規避護理風(fēng)險，是保障門(mén)診就診者護理安全與質(zhì)量的基礎。本研究在門(mén)診護理中實(shí)施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，研究結果顯示，門(mén)診護理人員的風(fēng)險管理能力顯著(zhù)高于應用前，門(mén)診護理風(fēng)險事件發(fā)生率、門(mén)診護理相關(guān)投訴率則顯著(zhù)低于應用前，提示有效應用根因分析法在護理風(fēng)險因素確定方面的優(yōu)勢及正反饋閉環(huán)管理在風(fēng)險管理效能方面的優(yōu)勢，有利于改變傳統護理風(fēng)險管理存在的治標不治本、風(fēng)險管理效能缺乏持續性的缺點(diǎn)。

    運用根因分析法有利于對門(mén)診護理風(fēng)險因素的準確認定，以便為進(jìn)一步的持續改進(jìn)提供有的放矢的策略制定依據。根因分析法是一種經(jīng)過(guò)實(shí)踐證實(shí)的行之有效的原因分析和認定方式，本研究將根因分析法應用于門(mén)診護理風(fēng)險事件高危因素的認定過(guò)程，可借助于該方法在原因分析方面的科學(xué)分析工具和深入的原因分析步驟，使導致門(mén)診護理風(fēng)險事件出現的原因得以全面充分的暴露和剖析，有效避免了傳統護理風(fēng)險管理整改方向的偏移，落實(shí)了“做對的事比做對事更重要”的管理理念，使后續護理風(fēng)險管理整改策略能夠緊密?chē)@門(mén)診護理風(fēng)險高危因素展開(kāi)，保證了整改策略的針對性與實(shí)效性。

    運用正反饋閉環(huán)管理系統有利于實(shí)現對門(mén)診護理風(fēng)險的高效能管理。正反饋閉環(huán)管理系統做為一種科學(xué)而先進(jìn)的管理模式，為門(mén)診護理風(fēng)險管理提供了科學(xué)性與實(shí)踐性兼備的管理指導原則與方法，實(shí)現了門(mén)診護理風(fēng)險管理由傳統開(kāi)放式向閉環(huán)式這一科學(xué)系統管理方向的成功轉變。本研究在運用根因分析法對門(mén)診護理風(fēng)險因素實(shí)施準確認定的基礎上，對護理人員自身風(fēng)險管理缺陷及護理風(fēng)險管理缺陷等實(shí)施了多種形式的針對性整改，并通過(guò)對反饋結果的定期總結合有效性跟蹤評價(jià)，以及激勵機制所形成的系統內部強大自激性，促使門(mén)診護理風(fēng)險管理在循環(huán)積累的過(guò)程中實(shí)現了對前期整改工作的不斷超越，進(jìn)而獲得了護理風(fēng)險管理工作的階梯式上升。

    綜上所述，在門(mén)診護理中實(shí)施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，可以在根因分析法對門(mén)診護理風(fēng)險因素準確認定的基礎上，通過(guò)正反饋閉環(huán)管理模式所提供的新型激勵機制，促使護理安全管理知識與技能教育措施、護理風(fēng)險管理措施等針對性的門(mén)診護理風(fēng)險事件控制策略處于持續性遞進(jìn)式發(fā)展進(jìn)程之中，從而提高了門(mén)診護理人員護理風(fēng)險管理能力的提高，獲得了降低門(mén)診護理風(fēng)險事件的發(fā)生可能性及門(mén)診護理相關(guān)投訴率的良好風(fēng)險事件控制效果。