摘要
目前創(chuàng )面病因越來(lái)越多元化、復雜化,創(chuàng )面治療的理念和方法也發(fā)生了很大變化。本文復習創(chuàng )面愈合機制,總結基層醫院在創(chuàng )面治療中常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題,分析問(wèn)題的內在原因,以普及科學(xué)的創(chuàng )面治療理念和方法,讓科學(xué)的創(chuàng )面治療技術(shù)得到更健康的應用和發(fā)展。
隨著(zhù)我國社會(huì )的進(jìn)步,燒傷外科的治療范圍和治療重點(diǎn)隨著(zhù)燒傷患者構成的改變而改變,燒傷外科從單純治療燒燙傷向皮膚創(chuàng )傷外科轉型。所以,對于各種創(chuàng )面的治療,將是燒傷科醫生臨床工作的重點(diǎn)之一。
創(chuàng )面愈合及難愈性創(chuàng )面形成的機制
創(chuàng )面愈合是一個(gè)受基因調控的程序性自然病理生理修復過(guò)程[1].創(chuàng )傷愈合的基本病理生理過(guò)程分為3期:
1.炎癥反應期:
傷后48h內,此期的本質(zhì)和核心是生長(cháng)因子的調控結果。受傷后血小板、巨噬細胞被激活,釋放出多種生長(cháng)因子,包括血小板源性生長(cháng)因子(PDGF)、表皮生長(cháng)因子(EGF)、成纖維細胞生長(cháng)因子(FGF)、轉化生長(cháng)因子(TGF)等,起以下作用:①炎性細胞的趨化:釋放蛋白水解酶消化壞死組織,擴大炎癥反應,增加滲出;②**成纖維細胞和內皮細胞的趨化和增生。
2.肉芽組織增生期:
傷后3d以后,炎性反應逐漸消退、組織修復細胞逐漸增生,特點(diǎn)是以肉芽組織增生和表皮細胞增生移行為主的病理生理過(guò)程,組織形態(tài)學(xué)特征為毛細血管胚芽形成和成纖維細胞增生,并產(chǎn)生大量的細胞外基質(zhì),成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化,引發(fā)創(chuàng )面收縮。成纖維細胞增生、毛細血管的新生、基質(zhì)的沉積,是該期的主要特點(diǎn)。
3.瘢痕形成期:
是深度軟組織創(chuàng )傷修復的最終結局,其形態(tài)學(xué)特征為大量成纖維細胞與膠原纖維沉積,瘢痕塑形。
這3個(gè)階段,既有區別又互有聯(lián)系,相互交叉、重疊。創(chuàng )傷愈合一旦啟動(dòng),機體即程序化地完成修復過(guò)程。但是,如果在此過(guò)程中由于各種原因導致創(chuàng )面生長(cháng)因子、細胞因子和蛋白酶濃度等異常,引發(fā)結構蛋白和愈合所需的生物化學(xué)介質(zhì)的平衡被打破,修復即出現停滯狀態(tài),就會(huì )影響創(chuàng )面進(jìn)入到下一個(gè)愈合程序,如圖1所示,即形成難愈性創(chuàng )面[2].
難愈性創(chuàng )面是一個(gè)局部長(cháng)期失衡的炎癥反應過(guò)程[3].在難愈性創(chuàng )面的治療過(guò)程中,關(guān)鍵是去除引發(fā)創(chuàng )面微環(huán)境失衡的原始病因。同時(shí),從慢性炎癥反應的關(guān)鍵環(huán)節如細胞因子、蛋白酶、細胞功能等失衡的糾正入手,切斷惡性循環(huán)鏈,促使創(chuàng )面進(jìn)入到正常的愈合程序之中。蛋白酶主要用于分解壞死組織,即去腐;細胞因子主要作用是趨化修復細胞并**其分裂增殖,即生肌;而正常的細胞功能是以保證蛋白酶、細胞因子平衡為前提。保證細胞功能就要去除影響細胞功能的因素,包括感染、細胞代謝障礙、內分泌紊亂、重度營(yíng)養不良、免疫疾病等。細菌感染會(huì )消耗創(chuàng )面氧和營(yíng)養物質(zhì),并產(chǎn)生酶類(lèi)物質(zhì)破壞蛋白質(zhì)(結構蛋白和生長(cháng)因子),產(chǎn)生內毒素,趨化大量炎癥細胞并促其釋放大量炎性因子,使愈合過(guò)程的炎癥期被過(guò)度放大,愈合過(guò)程停滯于炎癥期。引起細胞代謝性障礙的常見(jiàn)疾病有,糖尿病、各種血管性疾病(動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓、靜脈曲張等)、貧血、失神經(jīng)支配病變等。如果這些疾病不能得到良好的控制,創(chuàng )面愈合程序就會(huì )因供氧不足而停滯,引起對細胞生長(cháng)和細胞外基質(zhì)代謝等方面調控失衡。此時(shí),使用再多的促進(jìn)創(chuàng )面愈合的藥物或敷料也是枉然。
創(chuàng )面處理中需注意的幾個(gè)方面
由于創(chuàng )面治療涉及到內分泌、代謝、心血管、創(chuàng )傷、組織修復、感染等多個(gè)領(lǐng)域,且細節繁雜,不能一一列舉,故在此提綱挈領(lǐng)地將創(chuàng )面處理應遵循的原則總結如下。
1.科學(xué)溯源、避免舍本逐末:
由于形成創(chuàng )面的病因越來(lái)越復雜化,要求創(chuàng )面治療醫生必須擴大知識面,了解病因、機制,不能只做創(chuàng )面的“換藥匠”.各種促愈合的藥物有其適用條件,如果臨床處理中脫離藥物使用條件,過(guò)度依賴(lài)促進(jìn)愈合的局部用藥或敷料,不僅達不到促進(jìn)愈合的目的,還會(huì )造成醫療資源浪費。
臨床最常用的重組外用FGF,是成纖維細胞的趨向劑和有力的生長(cháng)**劑,促進(jìn)毛細血管新生、加速內皮細胞增殖和遷移[4].FGF療效的發(fā)揮,均是以清潔創(chuàng )面或是在清創(chuàng )、抗感染、改善微循環(huán)、控制血糖為前提的[5].因為在感染、壞死組織存在的情況下,創(chuàng )面自身通過(guò)壞死因子、與基質(zhì)降解相關(guān)的酶如肝素蛋白酶、組織蛋白酶、膠原蛋白酶等,均可**內源性FGF的釋放,但是由于局部受體功能封閉、與FGF降解相關(guān)的蛋白酶水平增高等因素,這些內源性FGF并不能發(fā)揮其促進(jìn)創(chuàng )面愈合的作用。所以,臨床有效使用FGF必須以有效控制感染、清創(chuàng )、改善局部微循環(huán)、控制血糖等為前提。
對各種原因引起的愈合遷延,要從源頭上尋找原因,去除影響創(chuàng )面愈合的原始病因對于治療難愈合創(chuàng )面至關(guān)重要。燒傷、創(chuàng )傷創(chuàng )面的難愈合往往源于早期壞死組織清除不利、后期遷延感染所致,故急性深度燒傷創(chuàng )面早期即行切痂植皮或帶血運皮瓣覆蓋;壓瘡、截癱、肥胖、血管性疾病造成的難愈性創(chuàng )面,均因局部組織動(dòng)脈供血不足、靜脈回流淤滯所致。所以,要強調至少每2小時(shí)翻身一次,配戴加壓套,促進(jìn)血液循環(huán)等;糖尿病、老年人、內分泌疾病、結締組織病、重度營(yíng)養不良等患者,多由于各種作用于創(chuàng )面修復的激素、細胞因子、營(yíng)養物質(zhì)等代謝失衡所致,治療中就要考慮采用激素替代療法,控制糖尿病,改善全身及創(chuàng )面的內分泌調節。
2.科學(xué)施治、避免盲目治療:
對于創(chuàng )面治療,如將某一種“靈”藥一用到底,結果是一部分創(chuàng )面治好了,而另一部分可能變成遷延不愈的創(chuàng )面。究其原因,是不同病因的創(chuàng )面在愈合過(guò)程中除了外用藥物,還有很多因素在改變愈合進(jìn)程。比如,在創(chuàng )面治療過(guò)程中一味強調“保濕”,則不宜于創(chuàng )面的愈合。因為,相對濕潤的環(huán)境在益于創(chuàng )面愈合的同時(shí),也利于細菌的生長(cháng)。因此,臨床上一些單純“保濕”治療的創(chuàng )面因為感染而變成遷延愈合的創(chuàng )面。所以,實(shí)際工作中要科學(xué)、全面地權衡愈合過(guò)程中每一種治療因素的利弊,避免走極端。
目前臨床已經(jīng)廣泛使用各種外用生長(cháng)因子和蛋白酶制劑,但是很多時(shí)候使用適應癥并不是很明確,導致濫用。
健康的創(chuàng )面中,相對高水平的生長(cháng)因子與相對低水平的炎性細胞因子和蛋白酶(如金屬基質(zhì)蛋白酶)相互平衡[6];急性創(chuàng )面的滲出液中含有大量能夠對創(chuàng )面**物發(fā)生反應的活性細胞,生長(cháng)因子水平較高,炎性細胞因子和蛋白酶的水平相對較低;而慢性難愈合創(chuàng )面滲出液中含有異常增高的蛋白酶,并可見(jiàn)大量衰老的細胞、低水平的生長(cháng)因子和高水平的炎癥因子。而此種創(chuàng )面蛋白酶水平的升高并不能滿(mǎn)足壞死組織清除的需要,并且會(huì )造成結構蛋白的進(jìn)一步損傷,加重壞死物在創(chuàng )面的堆積。所以對于不同的創(chuàng )面,應在控制原發(fā)病保證細胞功能的前提下,有針對性地控制感染、使用蛋白酶進(jìn)行生物清創(chuàng )、減少炎性因子的釋放,繼之使用生長(cháng)因子促進(jìn)愈合。對于難以糾正的創(chuàng )面微環(huán)境失衡,需通過(guò)手術(shù)清除壞死組織,將慢性創(chuàng )面轉變成急性創(chuàng )面,引發(fā)正常的生長(cháng)因子生成,重新啟動(dòng)愈合程序,有條件的可選用植皮或皮瓣修復創(chuàng )面。
3.注重實(shí)效、警惕過(guò)度治療:
由于燒傷治療基本知識的普及不夠,以及受一定經(jīng)濟利益的驅動(dòng),存在不能以科學(xué)的態(tài)度來(lái)看待創(chuàng )面治療的現象,導致一些過(guò)度治療。
例如,“勤換藥、多用藥,創(chuàng )面就會(huì )好得快”就是一種片面的認識。創(chuàng )面愈合的主體是機體自身,換藥治療的目的只是在幫助創(chuàng )面矯正微環(huán)境的失衡。換藥治療雖然可以在一定程度上對創(chuàng )面愈合起到抗感染、去除壞死組織等作用,但過(guò)于頻繁的消毒、清創(chuàng )、包扎等干預也會(huì )降低創(chuàng )面自身的微環(huán)境調節能力,甚至因為揭除敷料、清創(chuàng )等操作損傷新生的修復組織,從而阻礙創(chuàng )面的愈合。
對于健康的成年人,30%以下中小面積燒傷后創(chuàng )面若無(wú)嚴重污染,給予無(wú)菌操作下經(jīng)典的油紗、酒精紗布包扎,感染的幾率非常低,通常1——2次包扎即可愈合。一些高檔敷料,如生物敷料、納米銀敷料、各種生長(cháng)因子與抗菌防粘連敷料等,可以促進(jìn)創(chuàng )面早愈合1——2d,但花費較高,因此對于經(jīng)濟條件并不寬裕的患者,應考慮治療的性?xún)r(jià)比后再決定是否采用。
4.關(guān)注整體、重視細節治療:
慢性炎癥創(chuàng )面是一個(gè)高代謝的源泉,尤其對于老年人和體弱多病者,這種慢性消耗往往會(huì )導致?tīng)I養和免疫力的嚴重下降,對感染的易感性明顯增高。難愈性創(chuàng )面的治療過(guò)程復雜而漫長(cháng),一些治療細節的處理不當往往會(huì )使整個(gè)治療前功盡棄。
例如貧血的及時(shí)糾正。任何創(chuàng )傷的修復都需要充足的氧供,而紅細胞是氧運輸的載體。由于熱力燒傷、炎性反應、氧自由基損傷等原因都會(huì )造成紅細胞的破壞,再加上手術(shù)失血、慢性創(chuàng )面失血、胃腸道功能差、鐵元素攝入不足等原因,出現貧血是不可避免的。若不能及時(shí)糾正,就會(huì )出現全身組織的持續性缺氧狀態(tài)。此外,持續消耗、營(yíng)養不良、免疫力低下、機體修復能力嚴重下降,可直接導致創(chuàng )面愈合不良[7].
低白蛋白血癥和負氮平衡應及時(shí)糾正。白蛋白是維持血容量的重要物質(zhì),同時(shí)是急性期反應蛋白的生成原料、多種物質(zhì)在體內運輸的載體。燒傷后大量白蛋白通過(guò)滲出途徑丟失、應激反應中被消耗,同時(shí)由于機體營(yíng)養不良、肝臟合成能力低下,所以嚴重創(chuàng )傷患者會(huì )出現持續的低白蛋白血癥[8].持續的低白蛋白血癥會(huì )造成組織因水腫而缺氧,創(chuàng )面修復能力下降;急性反應蛋白生成不足,急性應激打擊時(shí)防御能力下降;多種以白蛋白作為載體的物質(zhì)在體內不能正常轉運,引起各種代謝產(chǎn)物的蓄積和多種藥物減效,對于創(chuàng )面愈合的影響可能會(huì )導致更多白蛋白的消耗,形成惡性循環(huán)。
基層醫療擁有最大數量的創(chuàng )面患者,因此提升醫療技術(shù)水平,將使更多的難愈性創(chuàng )面得到更科學(xué)、有效的治療。
參考文獻(略)
溫馨提示:本文轉自中華全科醫師雜志。我是柳葉刀長(cháng),歡迎各位同道來(lái)稿分享全科相關(guān)內容,來(lái)稿郵箱flankhawk@163.com,也可加我qq1335781459交流學(xué)習。
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