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    如何解決“以藥養醫”的問(wèn)題？多數人的意見(jiàn)是讓**買(mǎi)單，從而使醫院完全回歸公益。那么，能否通過(guò)市場(chǎng)機制，以回歸醫師價(jià)值，革除“以藥養醫”這一扭曲的現象呢？

    扭曲的醫師價(jià)值

    經(jīng)濟學(xué)中有一個(gè)非常著(zhù)名的規律：勞動(dòng)者的工資等于勞動(dòng)者的邊際價(jià)值，即企業(yè)為新增（或邊際）勞動(dòng)者所付出的工資應等于該勞動(dòng)者為企業(yè)所創(chuàng )造的收入。這里需要說(shuō)明的是，按照“勞動(dòng)者價(jià)值規律”，勞動(dòng)者的價(jià)值體現在兩個(gè)方面：第一是其所得到的收入；第二是因其勞動(dòng)為企業(yè)所創(chuàng )造的價(jià)值，兩者必須統一。

    醫院為患者提供醫療服務(wù)，需要雇用醫生。故醫院向患者征收的費用，應為醫療服務(wù)收入。它包括門(mén)診費、手術(shù)費等憑借醫療知識與醫療技術(shù)提供的服務(wù)費用。而提供這種服務(wù)的人是受過(guò)高等教育和專(zhuān)門(mén)訓練的醫師。

    在一個(gè)開(kāi)放的市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境下，這樣一種高素質(zhì)的勞動(dòng)力所獲得的回報由市場(chǎng)決定，并且必然是高收入的。醫師的職業(yè)特質(zhì)可以用“四高”來(lái)評價(jià)。前兩高為“高風(fēng)險”和“高社會(huì )責任”，而根據“責權利相適應”的原則，醫師應該享有“高收入”和“高社會(huì )地位”。正因為如此，西方發(fā)達國家醫師的收入普遍較教師、公務(wù)員等職業(yè)高出許多。在中國，盡管各個(gè)醫院醫師之間收入參差不齊，但總體而言，醫生的收入比其他職業(yè)也相對較高。

    然而，目前我國的一般醫院向病人所征收的門(mén)診費一般為4～5元，讀片費為0元。而在美國，全科醫生的門(mén)診費通常在150美元左右，而專(zhuān)科醫師會(huì )更高，常超過(guò)200美元。如此低的服務(wù)費用對中國的醫師而言是莫大的尷尬：一位門(mén)診普通醫師一個(gè)藥方開(kāi)出的藥品價(jià)格通常幾百元，而其掛號費只有幾塊錢(qián)――知識無(wú)用至此，知識分子的勞動(dòng)廉價(jià)至此，不知當是誰(shuí)的悲哀。

    而如此低的服務(wù)費用也同樣無(wú)法彌補醫院支付給醫生的收入，或者說(shuō)，如果醫院僅僅依靠收取門(mén)診費、手術(shù)費、讀片費等醫療服務(wù)費用，顯然不能留住醫生，醫院也不能正常生存。醫院為了生存，只好尋找其他途徑――“以藥養醫”。

    扭曲的“以藥養醫”模式

    “以藥養醫”是指醫院用消瘦藥品的高利潤來(lái)拉動(dòng)醫院的經(jīng)濟效益，維持醫院的正常運轉。醫院從藥品生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品到將藥品轉賣(mài)給患者，需要花費一定的采購成本，因此，醫院藥品零售價(jià)適當高于采購價(jià)（即存在差價(jià)）。上世紀50年代，國家規定這一差價(jià)率為15%，然而，1985年所啟動(dòng)的醫療改革，在“放權讓利”，“擴大醫院自主權”以及“只給政策不給錢(qián)”的指導思想下，模糊了對15%差價(jià)率的管制，從而產(chǎn)生了各種嚴重的扭曲。

    毋庸諱言，在“以藥養醫”的體制下，醫患關(guān)系是扭曲的，即病人和醫生之間的關(guān)系并非合作，相反，醫患之間形成利益的爭奪與沖突，從而惡化了醫患關(guān)系。當很多醫院規定所開(kāi)藥品或檢查數量不達標的醫生是拿不到獎金的時(shí)候，便徹底扭曲了醫師的職業(yè)道德。

    于是，扭曲的藥品價(jià)格――虛高的藥價(jià)出現了。據報道，央視記者在調查時(shí)隨機選取的20種常用藥品中，幾乎所有藥品從出廠(chǎng)到醫院的中間利潤都超過(guò)了500%。藥價(jià)虛高不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，在經(jīng)濟利益驅使下，過(guò)度用藥和濫用藥品也損害了患者的身體健康。

    醫師的價(jià)值怎樣回歸

    當前很多人熱議的如何更好地設計和規制藥品的招標體系，減少中間環(huán)節和貪腐的機會(huì )，實(shí)行“醫”與“藥”完全分家……這些建議無(wú)疑都非常必要。

    但筆者認為，革除“以藥養醫”后最現實(shí)的問(wèn)題是醫院如何運轉，又拿什么給醫生高薪？如果讓地方財政支付，這將是一筆很大的投入。我們暫且不論。實(shí)際上，只需遵循市場(chǎng)的“勞動(dòng)者價(jià)值規律”便可以解決這一問(wèn)題：回歸醫師價(jià)值――以提高醫生的服務(wù)費代替“以藥養醫”。回歸醫師價(jià)值意味著(zhù)百姓看病需要支付更多的醫療費用。那老百姓是否給得起呢？

    回歸醫師價(jià)值的前提條件是革除“以藥養醫”的頑疾。于是，以服務(wù)費“養”醫，“養”的只是醫院的正常營(yíng)運和醫生的收入，不用再養活一大批藥販子，將會(huì )節省很大一筆開(kāi)支。當“醫”、“藥”完全分家后，醫生開(kāi)藥與其自身利益再無(wú)瓜葛，患者因此將少花冤枉錢(qián)。所以，以高服務(wù)費“養”醫與“以藥養醫”相比較，患者最終支付的費用要少很多。

    需要說(shuō)明的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效減少調整成本。筆者認為，實(shí)施“醫”、“藥”分家和提高服務(wù)費這一舉措，其相關(guān)配套措施應該包括：革除中間環(huán)節后藥品價(jià)格的降低；同時(shí)充分發(fā)揮醫保的作用，以彌補因提高服務(wù)費而對一些病人（如窮人和確實(shí)需要不斷門(mén)診的病人）所造成的損失；加大對醫生違法的處罰力度，如某些情形下可以終身吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)；抬高醫師職業(yè)的入門(mén)門(mén)檻，加強醫師的職業(yè)技能和職業(yè)倫理教育，提升醫師自身素質(zhì)等。

    醫療體制改革的終極目標是將仁性醫療與人文醫療普惠大眾。為了達到這一目標，必須捋順醫患關(guān)系，還患者在醫療中的主體地位，還醫師以應有的職業(yè)尊嚴。惟有如此，才能最終造福醫患雙方。