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    今年以來(lái)，日間手術(shù)慢慢火起來(lái)了。日間手術(shù)以花費少、效率高著(zhù)稱(chēng)，近幾年在國內得到了快速普及。什么樣的手術(shù)適合做日間手術(shù)？管理日間手術(shù)需要注意哪些地方？帶著(zhù)諸多疑問(wèn)，筆者分別訪(fǎng)談了國家衛計委衛生發(fā)展研究中心支付制度與醫學(xué)編碼研究中心副主任于麗華，四川大學(xué)華西醫院日間手術(shù)中心主任馬洪升，北京大學(xué)腫瘤醫院醫務(wù)處副處長(cháng)薛冬。大家的共識是：日間手術(shù)要切實(shí)保證醫療質(zhì)量和安全，可能需要付出更高的管理成本。所以，想快速鋪張推開(kāi)日間手術(shù)的童鞋們，你們準備好了嗎？
 

    在談日間手術(shù)這個(gè)新事物前，我們先花一點(diǎn)時(shí)間了解一下日間手術(shù)的來(lái)龍去脈。日間手術(shù)ambulatory surgery這一提法誕生于20世紀初，由英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院小兒外科醫師James Nichol提出。Nichol認為，日間手術(shù)是“選擇一定的適應癥，在1個(gè)工作日內安排病人住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀(guān)察和回復，并辦理出院，病人不在醫院過(guò)夜”.2003年的時(shí)候，國際日間手術(shù)協(xié)會(huì )定義日間手術(shù)為“病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，醫院的門(mén)診手術(shù)除外”.弄清楚這個(gè)定義非常重要，原因是當前醫保政策制定者把日間手術(shù)與門(mén)診手術(shù)同等對待，不少醫院統計日間手術(shù)量時(shí)也把門(mén)診手術(shù)納入進(jìn)來(lái)。

    日間手術(shù)目前已經(jīng)成為歐美國家非常普遍的手術(shù)方式，其因花費少、效率高、感染少而大受推崇。20世紀90年代初，美國日間手術(shù)量逐漸超過(guò)住院手術(shù)量，如今其整體手術(shù)量是住院手術(shù)的一倍之多。

    我國日間手術(shù)中心有兩大模式，究竟怎么管理的？

    日間手術(shù)自90年代就進(jìn)入了中國，之后一段時(shí)間內，各個(gè)醫院自發(fā)開(kāi)展了日間手術(shù)。2012年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成立，形成一個(gè)自愿合作的組織。這個(gè)聯(lián)盟是由國家衛計委衛生發(fā)展研究中心牽頭成立的，上海申康醫院發(fā)展中心、四川大學(xué)華西醫院、首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院、武漢婦女兒童醫療保健中心、中南大學(xué)湘雅醫院、上海市第一人民醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院等都是聯(lián)盟單位，擁有會(huì )員單位30多家。2013——2014年，**開(kāi)始提倡日間手術(shù)中心的發(fā)展，特別是城市公立醫院改革鼓勵醫保把日間手術(shù)納入支付范圍。于麗華告訴筆者：“2014年我們受醫政醫管局委托進(jìn)行了一次全國日間手術(shù)調研，中國醫院擁有日間手術(shù)的數量為110多家，今年數字已經(jīng)遠遠不止這么多了。”

    于麗華主任告訴筆者，日間手術(shù)在中國主要有兩種管理模式：第一種是綜合醫院內設***的日間手術(shù)中心，中心擁有自己的床位、手術(shù)室，有***的中心主任（通常由外科醫生或麻醉科醫生擔任）、醫生團隊、護士長(cháng)、護士，主要收治外科手術(shù)病人。同時(shí)，醫院部分專(zhuān)科（如眼科、婦產(chǎn)科等）病房也會(huì )單獨留出固定的日間手術(shù)病床用于收治專(zhuān)科的日間手術(shù)病人，日間患者由日間手術(shù)中心統一管理，四川大學(xué)華西醫院就是典型的例子。但是，不同的醫院根據其特點(diǎn)也有不同的操作模式，如仁濟醫院日間病床是由醫務(wù)處統籌管理，采用機艙位信息化管理模式，哪里有空位，哪里就安排日間手術(shù)病床，提前預約，統一安排手術(shù)。

    第二種是綜合醫院內沒(méi)有***的日間手術(shù)中心，而是從醫院大手術(shù)室劃歸出幾個(gè)手術(shù)間，供全院統一安排日間手術(shù)，各專(zhuān)科分散收治，由一名主任（或護士長(cháng)）統一管理、安排手術(shù)，病人術(shù)后回到各專(zhuān)科安排術(shù)后相關(guān)工作。

    除了日間手術(shù)，還有一些日間住院治療被稱(chēng)之為“日間醫療”,不屬于手術(shù)范圍，而是屬于治療范圍。北京大學(xué)腫瘤醫院日間病房（Daycare）就是這種性質(zhì)。2012年，北京大學(xué)腫瘤醫院在充分借鑒國際經(jīng)驗的基礎上開(kāi)始探索日間病房。建立日間病房最直接的原因是全院外科和內科病人化療排不上隊，該院就把相對簡(jiǎn)單的化療放到了日間病房。腫瘤醫院日間病房實(shí)行首診負責制，舉個(gè)例子，如果患者到日間病房出現化療過(guò)敏反應，手術(shù)中心會(huì )第一時(shí)間搶救患者，并啟動(dòng)急診會(huì )診，通知患者的主治醫生、ICU.醫院還制定了針對既往治療病例的急診預案，如果患者化療后在家中出現緊急情況，可以通過(guò)綠色通道直接聯(lián)系到醫院。

    其實(shí)，管理日間手術(shù)需要高超的藝術(shù)

    和上述幾位受訪(fǎng)人聊過(guò)后，筆者總結大家的共識是：日間手術(shù)中心的建設和運營(yíng)絕對不是那么簡(jiǎn)單的事情，要想縮短住院日、但又保證患者醫療質(zhì)量和安全，醫療機構可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些內容呢？

    第一個(gè)是術(shù)式準入，適合日間手術(shù)的術(shù)式必須有統一的標準和規范。目前各地方日間手術(shù)的名稱(chēng)不一樣、分類(lèi)不一樣，給管理、支付都造成了很大困擾。有的醫院日間手術(shù)比例已經(jīng)到了20%甚至30%,但并不是純粹的日間手術(shù)病種，有的將門(mén)診手術(shù)也統計在內。今年我國已經(jīng)在術(shù)式準入方面有了初步突破。前不久，中國日間手術(shù)聯(lián)合作聯(lián)盟推薦了56個(gè)適合日間手術(shù)的術(shù)式，這56個(gè)術(shù)式是怎么來(lái)的呢？于麗華告訴筆者，這56個(gè)術(shù)式的篩選是基于由國家發(fā)展改革委、國家衛生計生委和國家中醫藥管理局聯(lián)合頒布的2012年版《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》的操作名稱(chēng)和編碼，結合國家衛生計生委推出的臨床路徑，由聯(lián)盟成員單位組織專(zhuān)家論證集體推薦出來(lái)的。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟為推進(jìn)中國日間手術(shù)規范化建設，在國際日間手術(shù)學(xué)會(huì )（IAAS）指導下，組織聯(lián)盟成員單位結合中國實(shí)際情況，撰寫(xiě)中國日間手術(shù)系列規范。此類(lèi)規范在經(jīng)過(guò)聯(lián)盟成員單位的實(shí)際應用和完善之后，為國家形成正式規范和標準提供政策建議。這56個(gè)術(shù)式是在國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心在320個(gè)按病種收（付）規范制定過(guò)程中，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家反復論證，遴選出58個(gè)病種適合日間手術(shù)。

    “在58個(gè)病種的基礎上，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟共同選出56個(gè)推薦術(shù)式，這56個(gè)術(shù)式都可打包付費，而且名稱(chēng)與剛才提到的價(jià)格項目規范一致，未來(lái)將在聯(lián)盟單位中的推廣試用，以逐步帶動(dòng)和規范日間手術(shù)術(shù)式的規范化發(fā)展，保證其安全、有效。”于麗華說(shuō)。

    第二個(gè)是流程管理。目前，不少醫院對日間手術(shù)的理解是有偏差的。針對這個(gè)問(wèn)題，薛冬告訴筆者：“我是從觀(guān)察者的角度來(lái)看這個(gè)問(wèn)題的。我們醫院3年前就推出了日間病房，主要是腫瘤病人的化療，并不屬于這56個(gè)手術(shù)病種，它屬于日間治療范疇。雖然日間手術(shù)可以提高效率、加快床位周轉，但也增加了不少服務(wù)內容，比如隨訪(fǎng)要到位，術(shù)前術(shù)后要溝通到位、評估到位，并不是一了百了。日間手術(shù)給管理帶來(lái)很多挑戰，比如：如何做好疾病適應癥篩選，怎么做好隨訪(fǎng)工作，如果患者手術(shù)后回家出現了嚴重并發(fā)癥如何處理？無(wú)論是日間手術(shù)中心還是日間病房，首先要保證患者的安全，需要建立好的制度，保證患者在發(fā)生意外的情況下有解決方案。實(shí)踐中，大家對日間手術(shù)的認識不少還是喲問(wèn)題的。比如，一些醫院在醫療文書(shū)上把3——5天的住院病程截取出來(lái)，只有24小時(shí)的病程記錄，這顯然不對。另外，傳統的住院執行嚴格的三級醫師查房制度，低年資醫生和高年資醫生全部都參與進(jìn)來(lái)，保證患者的安全，日間手術(shù)24小時(shí)濃縮了整個(gè)住院過(guò)程，如何體現三級查房制度各級醫師共同管理的精髓、保證患者安全？”

    怎么保證患者康復安全？我們看看華西經(jīng)驗

    在流程管理方面，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成員單位已經(jīng)普遍達成了共識，比如：術(shù)前對病人進(jìn)行評估，手術(shù)中麻醉復蘇評估，出院評估等等。接下來(lái)我們看看四川大學(xué)華西醫院日間手術(shù)管理案例。之所以特別提到華西經(jīng)驗，原因有三點(diǎn)：第一，醫院建立了自己***的日間手術(shù)中心，并制定了相對成熟的管理流程。第二，華西醫院日間手術(shù)已經(jīng)納入了醫保支付范疇。第三，華西醫院與社區醫院建立了轉診關(guān)系，把患者的康復過(guò)程放在社區完成。

    華西日間手術(shù)中心成立于2009年10月28日，已經(jīng)運行了整整6年了，擁有***床位24張。“從中心成立到現在，我們日間手術(shù)中心已經(jīng)做了7萬(wàn)多例手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)21.5%.”馬洪升告訴筆者。

    手術(shù)中心對患者的管理模式經(jīng)歷了一些變化。在中心建立之初，醫院采用集中收、集中治的模式，由日間手術(shù)中心統一負責患者的預約，再由各個(gè)科室醫生到中心完成日間手術(shù)。隨著(zhù)日間手術(shù)量的發(fā)展，中心24張床位已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)需求，于是醫院在***日間手術(shù)的基礎上，采用分散收、分散治的模式，各個(gè)科室分出一部分床位用于日間手術(shù)，手術(shù)預約和操作都在科室內完成。

    管理流程是日間手術(shù)中心的最關(guān)鍵的部分，華西醫院建立了一整套非常嚴密的制度。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是三個(gè)準入、三個(gè)評估、兩個(gè)應急預案。三個(gè)準入簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是術(shù)式準入、患者準入、醫生準入。馬洪升說(shuō)：“我們舉個(gè)例子。從術(shù)式（手術(shù)操作）準入來(lái)說(shuō)，只有經(jīng)過(guò)醫院授權日間手術(shù)管理委員會(huì )討論同意后，才能開(kāi)展日間手術(shù)。有基礎疾病的患者不能做日間手術(shù)，患者還必須有家人陪伴、有固定電話(huà)聯(lián)系到患者。負責日間手術(shù)的醫生必須是高年資醫生，技術(shù)能力要強，溝通能力要好。有的醫生學(xué)術(shù)地位強，但手術(shù)能力相對較弱，這是不適合做日間手術(shù)的。” 三個(gè)評估簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是入院前麻醉評估、出復蘇室的評估和出院評估。例如，患者出院時(shí)醫院會(huì )按照標準為其打分，采用10分制的模式，如果低于9分，患者會(huì )直接轉入住院病房或社區醫院接著(zhù)治療。兩個(gè)應急預案通俗來(lái)說(shuō)就是住院期間的應急預案和出院后應急預案。“比如：如果患者出院后在家出現意外，醫院會(huì )提供了綠色主通道，患者和家屬可以隨時(shí)24小時(shí)打隨訪(fǎng)電話(huà)。”馬洪升說(shuō)。

    日間手術(shù)把過(guò)去患者需要3——4天的住院時(shí)間壓縮到了1天，怎么保證患者安全康復呢？華西醫院和社區建立了非常緊密的合作關(guān)系，把患者的康復過(guò)程交給了社區。馬洪升告訴筆者：“康復是日間手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節，在國外很多患者出院后并不是直接回家了，而是到附近的康復機構甚至旅館類(lèi)的康復機構進(jìn)行康復。華西醫院和成都市區的40家社區醫院簽訂了雙向轉診的協(xié)議。如果社區有病人需要做日間手術(shù)，就會(huì )轉到華西醫院。華西醫院日間手術(shù)患者術(shù)后也會(huì )轉到相應社區康復，由社區醫務(wù)人員對其進(jìn)一步觀(guān)察隨訪(fǎng)。”

    不知道讀者看完全文后是什么感受，無(wú)論是觀(guān)察者、籌備者還是醫療機構，大家一致強調日間手術(shù)管理至關(guān)重要，我國還沒(méi)有統一的日間手術(shù)管理規范，但這一規范正在逐步制定當中。于麗華告訴筆者：“接下來(lái)聯(lián)盟會(huì )制定系列日間手術(shù)管理方面的規范，先在聯(lián)盟成員單位內部試用，待成熟后提交給國家衛生計生委相關(guān)部門(mén)制定政策參考。這些規范包括：制定日間手術(shù)診療流程、準入資質(zhì)、評估標準、建筑標準等等，這也是我們接下來(lái)工作的重點(diǎn)。”