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    營(yíng)養不良和體重下降在腫瘤患者中是較普遍的現象，在診斷時(shí)，約有50%的患者表現有不同程度的營(yíng)養不良。而已有臨床研究發(fā)現營(yíng)養不良包括體重下降與治療療效相關(guān)，放療是腫瘤治療的重要手段，患者的營(yíng)養支持有重要的意義。

    放療中的營(yíng)養不良發(fā)生率

    放射治療的作用是通過(guò)放射線(xiàn)對DNA單鏈或雙鏈打擊斷裂發(fā)生損傷而產(chǎn)生作用，包括對腫瘤的殺傷和對正常組織對毒性，此外同期放化療也已成為多數腫瘤的治療模式。營(yíng)養不良的發(fā)生，在不同的腫瘤，不同的腫瘤病期和治療方法有所差異。放療過(guò)程中發(fā)生的營(yíng)養不良相關(guān)的副作用，主要與消化系統的黏膜受損相關(guān)。因此，消化系統腫瘤，頭頸部腫瘤，胸部腫瘤放療中涉及口腔，食管及腹部消化道黏膜的，發(fā)生率較高，癥狀主要表現為食欲下降，口干，吞咽障礙及困難，惡心，嘔吐，食管炎，腹瀉，腸炎，潰瘍，穿孔等。一項前瞻性隊列研究，200例放化療患者，采用PG-SGA進(jìn)行營(yíng)養狀態(tài)評估，結果顯示73.5%的患者發(fā)生可疑或輕度營(yíng)養不良，而有25%的患者發(fā)生重度營(yíng)養不良。

    放療患者營(yíng)養支持的意義

    約有60%——70%的腫瘤患者在疾病的不同階段需要接受放療，期間營(yíng)養支持的意義主要在于對潛在有營(yíng)養不良或惡病質(zhì)發(fā)生的可能進(jìn)行評估，預防或治療，維持放療期間較好的營(yíng)養狀態(tài)，預防和減輕體重下降的發(fā)生，從而維持并提高治療的耐受性，降低毒性反應，提高生活質(zhì)量及治療療效。目前針對放療治療過(guò)程中的營(yíng)養支持的隨機研究較少，多為小樣本單中心的研究，研究的目標為生活質(zhì)量，毒性反應和營(yíng)養對療效的影響。目前對腫瘤治療中發(fā)生對營(yíng)養不良和營(yíng)養支持對關(guān)注越來(lái)越高，但總體上認識及重視程度與腫瘤的其他治療相比仍尚不夠，放療相關(guān)的營(yíng)養評估與化療類(lèi)似，尚無(wú)有放療特異性的評估，預防和處理的共識。

    營(yíng)養不良與生活質(zhì)量相關(guān)性

    一項533例頭頸部腫瘤放療的前瞻性隊列研究分析了體重下降與生活質(zhì)量的相關(guān)性，分析發(fā)現在放療過(guò)程中，如果體重下降超過(guò)10%后，生活質(zhì)量將明顯降低。Monica的研究則顯示，腫瘤患者的生存質(zhì)量評價(jià)包括生理、心理和社會(huì )功能的多方面因素。基于不同的腫瘤治療方法（干預性治療或姑息治療）以及患者的不同臨床狀況和營(yíng)養狀態(tài)，應進(jìn)行充分的、個(gè)體化的營(yíng)養干預，包括膳食建議、口服補劑、腸內或腸外營(yíng)養），而且營(yíng)養干預越早越好，可緩解甚至逆轉腫瘤患者的營(yíng)養不良，從而改善他們的生存質(zhì)量。腫瘤治療合并營(yíng)養治療還有更多的臨床獲益，例如提高患者對腫瘤治療的耐受性和療效、減少并發(fā)癥，并通過(guò)優(yōu)化能量消耗與食物攝入的平衡有可能降低患病率。即使對于姑息治療的腫瘤患者，營(yíng)養支持也可控制進(jìn)食時(shí)出現的惡心、嘔吐和疼痛癥狀，從而維持生存質(zhì)量。Ravasco的前瞻性隨機對照試驗，共納入75例接受放療的頭頸部癌癥患者，隨機分為3組，膳食指導組（n=25）；ONS組（n=25）；未干預組（n=25）。評估基線(xiàn)期、放療結束時(shí)以及3個(gè)月時(shí)的營(yíng)養狀況。結果顯示：放療后膳食指導組和ONS組能量（P<0.05）及蛋白質(zhì)（P<0.006）攝入均較放療前顯著(zhù)增加。

    營(yíng)養不良與放療療效

    營(yíng)養不良不僅與生活質(zhì)量相關(guān)，而且與放療的療效相關(guān)。相關(guān)的研究報道在頭頸部腫瘤中較多。121例喉癌接受非手術(shù)治療，放療49%,放化療51%,營(yíng)養不良復發(fā)的發(fā)生率為103例，未出現營(yíng)養不良的為18例，治療過(guò)程中出現營(yíng)養不良比未出現的高2.15倍，（P<0.01），營(yíng)養不良是腫瘤復發(fā)的***危險因素。納入2433例接受根治性放療的鼻咽癌患者回顧性研究，其中低體重者212例、正常體重者1157例、超重/肥胖者1064例。根據放療期間體重變化分為高體重丟失組（HWL）和低體重丟失組（LWL）。評估體重丟失與總生存率的關(guān)系。結果顯示，放療期間高體重丟失>5%是鼻咽癌患者生存率低的***危險因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放療，按BMI25分組，發(fā)現低體重是放療的不良預后因素。

    放療患者營(yíng)養支持的方法

    放療患者治療過(guò)程中出現的高營(yíng)養不良比例，以及營(yíng)養不良和體重下降對生活質(zhì)量，放療療效的負面影響，使得放療患者的營(yíng)養支持具有重要意義。而且需要明確營(yíng)養支持的方法。營(yíng)養支持的方法和途徑依次包括有膳食咨詢(xún)，口服營(yíng)養補充（ONS），鼻飼喂養，空腸造口或經(jīng)皮內鏡胃造瘺（PEG），以及腸外營(yíng)養。需要根據膳食攝入的情況，患者的腫瘤類(lèi)型及是否可接受進(jìn)口攝入，放療后胃腸功能耐受的情況等調整。66例接受放化療的頭頸部癌癥患者（HNC）的一項回顧性研究，分為營(yíng)養干預組（NG,給予ONS或管飼，n=33）和對照組（CG,無(wú)營(yíng)養支持，n=33）。結果顯示：與CG組相比，NG組的放療中斷率顯著(zhù)降低（P<0.01），因口腔黏膜炎而入院的幾率也顯著(zhù)降低（P=0.03）。

    放療營(yíng)養干預的時(shí)機選擇

    在放療過(guò)程中需要及時(shí)發(fā)現營(yíng)養不良的風(fēng)險，合理地進(jìn)行營(yíng)養干預。營(yíng)養風(fēng)險的評估和篩查非常重要。NRS2002可以作為營(yíng)養風(fēng)險篩查，包括有疾病的評估，營(yíng)養受損評估，包括>5%的體重下降，以及年齡的因素。營(yíng)養評估表PG-SGA是常用的評估表，但在初學(xué)者使用時(shí)需要的評估時(shí)間較多。

    評估的時(shí)間選擇在治療前，治療中的評估可以及時(shí)發(fā)現，但目前對于評估的評估頻率尚無(wú)較統一的共識。復旦腫瘤對胃癌術(shù)后接受術(shù)后輔助治療的患者，按其接受輔助治療包括化療，放化療，化療的不同階段，采用PG-SGA評估，分析體重與治療毒性和耐受性的關(guān)系，分析發(fā)現，胃癌患者的體重下降最大發(fā)生于手術(shù)后至第一療程化療前的階段，而對每個(gè)輔助治療的階段，前一階段的體重改變會(huì )影響后一階段的治療毒性和完成性，提示盡早評估和干預的重要性。

    營(yíng)養不良對放療實(shí)施過(guò)程中的影響

    在放療過(guò)程中，由于營(yíng)養不良，患者體重下降，可以引起其體表輪廓改變和體內器官的位置變化。在現階段精確放療的時(shí)代，三維及調強放療，可以做到腫瘤靶區外，劑量曲線(xiàn)在周?chē)＝M織內快速跌落，從而達到對正常組織的保護，但在此同時(shí)，也對治療**和器官組織在治療期間保持不變的要求提高。

    納入168例胸腹部適形調強放療患者的一項臨床研究，采用CT掃描、模擬定位、**固定，并經(jīng)電子射野影像系統（EPID）、適形調強計劃系統及三維激光系統等放療設備進(jìn)行**驗證，獲取治療期間體重與擺位誤差間相關(guān)性。采用EPID每周給患者拍1次驗證片，然后與數字重建射線(xiàn)圖像（DRR）比對，得出X軸（左右）、Y 軸（上下）、Z軸（前后）的。每周患者稱(chēng)體重1次，共6周。結果顯示：放療患者體重丟失越多，擺位誤差越大，體重減輕大于5.5kg,在X-Y-Z 軸，擺位誤差分別為：（2.24±1.32）mm、（3.32±1.22）mm、（2.25±0.77）mm.在輪廓及器官位置改變后，主要影響的是原定位時(shí)的劑量分布的改變，從而有可能發(fā)生腫瘤區劑量降低和正常組織危及器官的過(guò)量的不利影響。

    綜上所述，放療與營(yíng)養治療，在頭頸部腫瘤，消化道腫瘤的放療可能需要更密切的關(guān)注和結合，目前尚無(wú)大樣本大隨機臨床研究顯示放化療中營(yíng)養干預大時(shí)間和其相應的結果。放療同期營(yíng)養干預與預后的關(guān)系需要前瞻性隨機對照的臨床實(shí)驗研究結果進(jìn)行明確。規范、個(gè)體的營(yíng)養干預應成為腫瘤多學(xué)科治療模式的重要組成部分。