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    心律失常緊急處理專(zhuān)家寫(xiě)作組

    三、房性心動(dòng)過(guò)速

    1、如何鑒別房性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速？

    房性心動(dòng)過(guò)速節律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規則，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現與竇性心律形態(tài)不同的房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速診斷。**迷走神經(jīng)或使用腺苷不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中顯露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用***的患者發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴各種不同比例房室傳導，應排除洋地黃過(guò)量。

    2、房性心動(dòng)過(guò)速都要終止嗎？

    無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響的短陣房性心動(dòng)過(guò)速，可以觀(guān)察。注意糾正房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。持續房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動(dòng)過(guò)速，但效果不肯定。當無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí)，使用洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡唆類(lèi)鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫罩）控制心室率。有些慢性持續房性心動(dòng)過(guò)速難以緊急終止，包括電復律等方法均無(wú)效，需要口服抗心律失藥（如胺碘酮）或行射頻消融。

    3、房性心動(dòng)過(guò)速伴不同房室比例傳導屬于房室傳導阻滯嗎？

    房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)由于心房的頻率很快，可因生理、病理或藥物的原因產(chǎn)生不同比例的傳導，不應診斷房室傳導阻滯。房性心動(dòng)過(guò)速伴緩慢心室率，或出現整齊的逸搏心律與房性心動(dòng)過(guò)速的心房波無(wú)關(guān)，才可考慮有高度或完全房室阻滯。

    4、什么是慢性房性心動(dòng)過(guò)速？如何處理？

    慢性持續性房性心動(dòng)過(guò)速指無(wú)休止的房性心動(dòng)過(guò)速，或終止后僅有少量竇性心搏即再次復發(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速，持續時(shí)間可以數月甚至數年。慢性持續性房性心動(dòng)過(guò)速是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的主要原因，年輕男性多見(jiàn)。凡臨床表現和檢查酷似擴張性心肌病，伴慢性持續性房性心動(dòng)過(guò)速者首先應注意除外心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

    急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。心功能穩定后可考慮應用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。當心動(dòng)過(guò)速終止后，心力衰竭的癥狀會(huì )有明顯改善，心臟結構會(huì )有明顯的恢復。部分患者也可通過(guò)心室率控制使心功能好轉，心臟結構逆轉。

    四、室性期前收縮（室性早搏）

    1、如何處理伴或不伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏？

    室性早搏是常見(jiàn)心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結構正常者）。

    （1）首先判斷室性早搏是否可誘發(fā)其他嚴心律失常。如室性早搏可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。

    （2）合并器質(zhì)性心臟病（包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征）的室性早搏，如未誘發(fā)其他嚴重心律失常且不伴有明顯癥狀，在處理基礎疾病和誘因的前提下可應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，不建議常規用抗心律失常藥物。

    （3）不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當的解釋?zhuān)蛳檻]，進(jìn)行精神心理評估，注意焦慮抑郁癥狀，并予以治療。癥狀明顯，又與室性早搏明確相關(guān)時(shí)，以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長(cháng)期服用，也不應使用胺碘酮。

    2、急性心肌梗死時(shí)可用抗心律失常藥控制早搏、預防惡性室性心律失常嗎？

    目前指南不建議在已給予標準治療的伴有室性早搏、成對早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預防惡性心律失常。β受體阻滯劑是此時(shí)首先應考慮的藥物，無(wú)禁忌證時(shí)應積極使用。只有在標準治療后仍有較多早搏且伴癥狀者，可短時(shí)使用抗心律失常藥，治療目標并非消除早搏，而是改善患者癥狀。

    3、室性早搏的數量與預后有關(guān)嗎？

    不應簡(jiǎn)單根據室性早搏的數量判斷預后。如患者有器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏，特別是多形性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明患者基礎疾病及合并情況嚴重，要從整體治療上考慮，而不是僅著(zhù)眼心律失常本身。因此，僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預后的說(shuō)法也是不對的。

    4、RonT的室性早搏有危險嗎？

    RonT現象曾被稱(chēng)為“警告性心律失常”,意味可能誘發(fā)更嚴重的心律失常。根據目前的觀(guān)點(diǎn)，如果沒(méi)有QT間期延長(cháng)，或不是極短聯(lián)律的多形室性心動(dòng)過(guò)速，一般RonT現象并不是惡性心律失常的前兆。

    五、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

    1、如何進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？

    患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速后，首先吸氧，連接心電圖監測，判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若血液動(dòng)力學(xué)不定，應直接同步電復律，不要用太多時(shí)間進(jìn)行其他檢查，以免延誤病情，錯過(guò)搶救時(shí)機。血液動(dòng)力學(xué)穩定者，可詢(xún)問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，極有可能是室性心動(dòng)過(guò)速。應該做12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷時(shí)，不要求急性情況下精確診斷，應按照室性心動(dòng)過(guò)速處理）。

    2、除室房分離外，心電圖哪些表現可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速？

    心電圖有很多表現可用于鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，但尚無(wú)一種是完全準確的。大致包括電軸分析，胸前導聯(lián)同向性，是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)多個(gè)學(xué)者總結，根據心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR單導聯(lián)分析法。從實(shí)用者角度，無(wú)人區電軸和胸前導聯(lián)同向性（尤其是負性同向性）有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。學(xué)會(huì )看典型束支阻滯，有助于除外室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯（須除外左室特發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速）。可使用自己最熟悉的方法。aVR單導聯(lián)鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡(jiǎn)單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要費一些時(shí)間。如能多掌握幾種方法，會(huì )使診斷正確率提高，但也會(huì )出現前后矛盾的結果。在使用心電圖分析時(shí)候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當時(shí)的情況。不要因長(cháng)時(shí)間測量心電圖或討論而延誤了緊急處理。

    3、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)嗎？

    以血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩定來(lái)判斷心律失常的性質(zhì)不完全可靠。誠然，持續室性快速性心律失常多伴血液動(dòng)力學(xué)不穩定，但某些室上性心律失常也可造成血液動(dòng)力學(xué)不穩定，如發(fā)生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動(dòng)，預激綜合征伴心房顫動(dòng)等，而不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速（如左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速）的發(fā)作情況可類(lèi)似于室上性心動(dòng)過(guò)速。故不可單純根據血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)判斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)。

    5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速嗎？

    可用于血液動(dòng)力學(xué)穩定的單形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區專(zhuān)一抑制，在治療和診斷中幾乎可立竿見(jiàn)影。如果是室上性心動(dòng)過(guò)速，腺苷可立即終止發(fā)作。對室性心動(dòng)過(guò)速，腺苷一般沒(méi)有任何作用，若原來(lái)沒(méi)有室房分離，有可能因逆傳的室房阻滯而出現短暫室房分離。該方法也存在局限：有些心動(dòng)過(guò)速終止了但仍然無(wú)法明確診斷，部分患者可出現嚴重的副作用，不建議用于多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。

    我國藥源困難。因此在我國臨床實(shí)踐中，這一方法應用不多。雖然我國有報道ATP也可起到同樣作用，但該藥在我國未批準心動(dòng)過(guò)速的適應癥，臨床應用受到法規限制。

    來(lái)源：中華內科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355