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    作者：河北省人民醫院 郭藝芳

    近日，美國內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）與美國內分泌學(xué)會(huì )（ACE）聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實(shí)踐指南。這一指南是在2011年AACE指南基礎上更新完成的。新指南圍繞糖尿病的診斷、治療、隨訪(fǎng)與患者教育等多方面進(jìn)行了闡述，并對高血壓、血脂異常等心血管危險因素的控制做出了新的推薦建議。其中關(guān)于降壓治療的內容主要包括以下方面：

    一、高血壓的危害與降壓治療的重要性

    新指南認為，高血壓與糖尿病互為高危人群。糖尿病患者中高血壓的患病率顯著(zhù)高于一般人群，而高血壓患者未來(lái)5年內發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較非糖尿病患者增高2.5倍。當糖尿病與高血壓并存時(shí)，患者發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯升高。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，積極控制血壓可以有效降低糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險。血壓每降低10mmHg,糖尿病相關(guān)死亡降低15%,心肌梗死減少11%,視網(wǎng)膜病變或腎臟病變等微血管并發(fā)癥減少13%.此后結束的多項隨機化臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)了上述結果。因此，積極合理的降壓治療是改善糖尿病患者預后、降低大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵措施。

    在我國，隨著(zhù)降糖藥物的種類(lèi)不斷增多以及人們對高血糖危害性認識的深入，血糖達標率逐漸增高，糖尿病患者中急性高血糖事件以及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著(zhù)降低。但根據近年來(lái)的調查數據，糖尿病患者的血壓控制情況仍不理想。若不加強血壓管理，糖尿病相關(guān)微血管與大血管并發(fā)癥的風(fēng)險難以得到進(jìn)一步控制。因此，提高醫患雙方對高血壓危害性的認識、在降糖治療同時(shí)加強血壓管理應作為我國糖尿病綜合管理的重要工作之一。

    二、降壓治療目標值

    近年來(lái)，關(guān)于糖尿病患者的血壓控制目標一直充滿(mǎn)爭議。基于多項隨機化臨床試驗結果，國內外多部糖尿病防止指南曾建議將糖尿病患者血壓控制在<130/80 mmHg.然而對現有研究證據進(jìn)行深入分析發(fā)現，這一目標值的證據并不充分。因此，新近由多個(gè)權威學(xué)術(shù)機構頒布的指南性文件不同程度的放寬了其降壓目標值（<140/80-90 mmHg）。但也有一些國家與地區繼續堅持嚴格的血壓控制策略。例如日本高血壓防止指南仍建議將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg,其理由是日本居民中卒中發(fā)生率較高，嚴格控制血壓有助于遏制卒中的流行趨勢。AACE/ACE新指南認為，糖尿病患者降壓目標值的確定，不僅要參考臨床研究證據，也要結合流行病學(xué)研究結論。應該根據患者具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標。若患者同時(shí)存在多種心血管危險因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制在<120/80 mmHg;若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應影病用藥，可考慮稍微寬松的目標值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降壓藥物治療，可考慮進(jìn)一步放寬血壓控制目標至<140/80-90 mmHg.這一建議是客觀(guān)務(wù)實(shí)的，對于我國糖尿病患者的血壓管理工作值得借鑒。

    三、關(guān)于血壓測量

    準確測量血壓是做好糖尿病患者血壓管理的前提。目前臨床應用的血壓計包括無(wú)液血壓計、汞柱血壓計、電子血壓計等多種類(lèi)型，這些血壓計均需要定期校驗與維護，以保證測量結果的準確性。測量血壓時(shí)需要按照現行指南要求進(jìn)行規范化測量，如測量前的準備、患者**、袖帶尺寸與位置等。動(dòng)態(tài)血壓監測數據尚未作為高血壓的診斷依據，但對于患者降壓治療過(guò)程中的療效監測與評估仍具有重要意 義。現有研究顯示，與24小時(shí)平均血壓<135/85 mmHg的人群相比，血壓>135/85 mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增高1倍。AACE/ACE新指南建議每年應為患者進(jìn)行至少1次的動(dòng)態(tài)血壓監測，以評估白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、血壓晝夜節律異常等可能影響預后的異常血壓形態(tài)。

    四、降壓藥物的選擇

    新指南建議根據患者具體情況選擇降壓藥物。現有臨床研究證據表明，糖尿病患者應用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑與β-受體阻滯劑降低血壓均能夠獲益。由于多數糖尿病患者需要應用2-4種降壓藥物方能使血壓達標，因此沒(méi)有必要比較各類(lèi)降壓藥物之間的優(yōu)劣。為糖尿病患者選擇降壓藥物時(shí)，應考慮到其是否存在并發(fā)癥或其他心血管危險因素（如蛋白尿、心血管病、心力衰竭、心肌梗死病史）、對糖脂代謝潛在的影響、每日用藥片數與價(jià)格等。由于糖尿病患者常在早期階段出現心室舒張功能異常，因而建議盡早應用血管緊張素受體阻滯劑，以延緩收縮功能障礙的發(fā)生。UKPDS研究10年延長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示，強化降壓治疔的優(yōu)勢在2年之后逐漸消失，這一結果再次論證了長(cháng)期堅持降壓治療、維持血壓持久達標的重要性。由2-3種藥物組成的固定劑量復方制劑有助于簡(jiǎn)化治療方案、提高患者長(cháng)期治疔依從性，建議優(yōu)先考慮使用。

    與歐美國家頒布的其他糖尿病指南相比，AACE/ACE新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議更為理性客觀(guān)，很值得我們借鑒。