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    日前，***辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”），對縣級公立醫院改革做出了整體部署。

    《意見(jiàn)》提出，“各縣（市）可組建由**負責同志牽頭，**有關(guān)部門(mén)、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的縣級公立醫院管理委員會(huì )，履行**辦醫職能，負責醫院發(fā)展規劃、章程制定、重大項目實(shí)施、財政投入、院長(cháng)選聘、運行監管、績(jì)效考核等。鼓勵地方按照加快轉變**職能的總體要求，積極探索公立醫院管辦分開(kāi)的多種有效實(shí)現形式。鼓勵地方按照加快轉變**職能的總體要求，積極探索公立醫院管辦分開(kāi)的多種有效實(shí)現形式。”

    可以說(shuō)，建立“縣級公立醫院管理委員會(huì )”,是改革公立醫院管理體制的一種中央**“推薦模式”.同時(shí)允許地方選擇“自定義模式”,探索具有地方特色的管理體制和機構設置方式。

    不管是“推薦模式”還是“自定義模式”,其本質(zhì)上都是**集中統一行使辦醫職能、實(shí)現管辦分開(kāi)的嘗試。長(cháng)期以來(lái)，我國**與公立醫院之間的責權利邊界不清，**缺位和越位并存，辦醫職能分散，導致公立醫院發(fā)展目標不明確，經(jīng)營(yíng)管理不專(zhuān)業(yè)。例如，公立醫院的基本建設由發(fā)改委審批，預算和財政補助由財政部門(mén)制定撥付，人事分配的管理權限則在人社部門(mén)。管理權限分散，“多個(gè)婆婆”使公立醫院受到多方掣肘，無(wú)法實(shí)現統一高效的管理。在這種情況下，對醫院的管理者也就難以有效問(wèn)責。在“軟約束”下，醫院院長(cháng)們既沒(méi)有足夠的權力，也沒(méi)有有效的動(dòng)力和壓力去履行醫院的經(jīng)營(yíng)管理職能。公立醫院內部機制不活，效率不高，院長(cháng)貪腐等問(wèn)題都反映了在責權利不清的體制下，各主體的動(dòng)機和行為偏差。

    解決這一問(wèn)題有兩個(gè)步驟：第一步是**辦醫權力向一個(gè)**機構（或準**機構）的集中，代表**行使辦醫的所有者職能；第二步是在集中統一的所有者形成后，建立責權利明確的醫院法人治理結構。之前各地在城市公立醫院改革中都進(jìn)行了一些管辦分開(kāi)的改革探索，其主要是在第一個(gè)步驟，即將辦醫權力集中到一個(gè)部門(mén)，不管這個(gè)部門(mén)是在衛生系統內還是系統外。如無(wú)錫和北京，是在衛生局外單獨成立一個(gè)醫院管理部門(mén)；上海的特點(diǎn)是成立了一個(gè)類(lèi)似“醫療國資委”的申康醫院管理中心。但是，由于沒(méi)有涉及到**職能的根本性轉變和機構設置的調整，對公立醫院的管理權力仍然分散在各個(gè)部門(mén)，這些新成立的機構仍然難以全權履行**辦醫職能。而建立醫院法人治理結構，受制于**管理體制和事業(yè)單位改革的滯后，目前也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

    不同于城市公立醫院，縣級公立醫院的管理體制改革有其自身特點(diǎn)。由于地處縣域內，**權力相對集中，部門(mén)間協(xié)調成本較低。此次《意見(jiàn)》首次明確提出建立“縣級公立醫院管理委員會(huì )”,事實(shí)是在縣域內公立機構治理機制的一種制度創(chuàng )新。這是在總結吸收前兩輪試點(diǎn)改革的基礎上，在國家層面做出的決策。在前兩輪試點(diǎn)中，為了推動(dòng)改革，安徽、福建等地的一些試點(diǎn)縣自發(fā)探索建立了“縣級公立醫院管理委員會(huì )”.由**主要領(lǐng)導牽頭，與公立醫院管理相關(guān)的各部門(mén)參與，對公立醫院的重大事務(wù)進(jìn)行決策。這集中了各部門(mén)的權力，改變了之前權力分散在各部門(mén)，改革相互掣肘、無(wú)法整體推進(jìn)的問(wèn)題，為改革提供了組織領(lǐng)導保障。

    同時(shí)，“公立醫院管理委員會(huì )”統一行使**對公立醫院的所有者職能，從而為建立公立醫院的法人治理結構奠定基礎。從法人治理結構的角度看，由“**有關(guān)部門(mén)、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方參與”的“公立醫院管理委員會(huì )”,本質(zhì)上發(fā)揮的已經(jīng)是縣級公立醫院理事會(huì )的作用。因此，不應將“公立醫院管理委員會(huì )”作為為了推進(jìn)改革而設立的協(xié)調機制或臨時(shí)機構，而應是改革**管理體制和建立公立醫院法人治理結構的重要主體。

    “公立醫院管理委員會(huì )”未來(lái)要持續存在并發(fā)揮作用，必須有進(jìn)一步的制度安排，這就需要各部門(mén)正式并根據規則將權力讓渡給它，使其成為**下設的常設機構，依法依規行使權力。

    當然，正如前面指出的，“公立醫院管理委員會(huì )”并不是縣級公立醫院管理體制改革的唯一模式，各地具體以何種模式建立新的管理體制，達到統一高效、責權一致、管辦分開(kāi)的目的，還拭目以待。也希望縣級公立醫院的管理體制改革，能夠為城市公立醫院的改革提供可資借鑒的經(jīng)驗。

    （本文作者為北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院衛生政策與管理系副教授）