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    近期發(fā)表在Medscape上的一篇文章就如何有效預防HBV再激活進(jìn)行了回顧和分析，編譯其中主要內容，與讀者共享。本期主要介紹如何有效預防HBV再激活。

    最近官方發(fā)布的推薦意見(jiàn)旨在幫助研究者和臨床醫生處理關(guān)于HBV再次激活的主要問(wèn)題。有充足的證據支持對所有的以前應用過(guò)化療或免疫抑制治療的乙型肝炎患者常規進(jìn)行篩查和密切監測，因為立即抗病毒治療會(huì )降低嚴重的或致命的乙型肝炎病毒再次激活的風(fēng)險。然而，最近AASLD/AGA的報道表明HBV再次激活的幾個(gè)方面問(wèn)題仍然不太清楚，包括：

    [點(diǎn)擊查看原圖]  最適合進(jìn)行篩查的人群

    [點(diǎn)擊查看原圖]  哪些患者需要HBV預防性用藥[點(diǎn)擊查看原圖]  最好的特殊治療藥物

    [點(diǎn)擊查看原圖]  預防的持續時(shí)間

    那些高風(fēng)險的患者如果不進(jìn)行預防性用藥，需要的監測類(lèi)型和監測的持續時(shí)間。

    專(zhuān)家強調，不同的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)、監管機構和研究者們密切配合可能會(huì )取得更多的進(jìn)展。

    普通篩查還是基于風(fēng)險的篩查？

    AASLD/AGA的報告明確的總結了支持這一推薦的數據：所有進(jìn)行化療、免疫抑制治療、干細胞或器官移植的患者都應該通過(guò)檢測血清中的HBsAg和anti-HBc來(lái)篩查是否存在活躍的HBV感染或以前是否感染過(guò)HBV.報告還指出了妨礙這一患者群體篩查的因素，包括檢測的費用、篩查的假陽(yáng)性結果的微小可能性以及初診為HBV感染的情緒和財務(wù)影響。兩個(gè)文件都提供了臨床決策的工具和方案支持。

    該報告推薦HBsAg陽(yáng)性的患者應該立即開(kāi)始抗病毒治療來(lái)預防HBV的再次激活。因為存在逆向血清轉化的風(fēng)險，那些已經(jīng)康復的乙型肝炎患者在某些情況下會(huì )從抗病毒治療中獲益。如果患者在應用奧法木單抗或利妥昔單抗治療時(shí)出現了HBV的再次激活，治療應該立即中斷，并開(kāi)始適當的乙型肝炎的治療。

    抗病毒藥物的作用

    考慮到HBV的再次激活率較高，我們探索了抗病毒預防用藥的作用。目前已經(jīng)證實(shí)，對HBV治療敏感、耐受性好的口服抗病毒藥物在治療和預防再次激活方面非常有效。目的是預防HBV再次激活的、關(guān)于抗病毒治療的幾個(gè)前瞻性的隨機對照試驗顯示，及時(shí)診斷和治療的患者的HBV的再次激活率和乙型肝炎的發(fā)病率都降低了。

    拉米夫定

    拉米夫定（Epivir?）是一種能夠有效的抗HBV的核苷類(lèi)似物，是安全的，耐受性也很好，而且還不貴。在包含化療期間應用拉米夫定預防HBV再次激活的636位HBsAg陽(yáng)性的淋巴瘤患者的14個(gè)臨床試驗的回顧分析中，與不應用預防用藥的患者相比，應用拉米夫定預防的患者的HBV的再次激活率、肝炎的發(fā)病率和HBV再次激活所致的肝炎發(fā)病率都明顯較低。此外，與對照組相比，應用拉米夫定預防的患者總死亡率和HBV再次激活所致的死亡率明顯降低，化療的中斷率也有降低的趨勢。拉米夫定的臨床試驗中最主要的令人擔心的問(wèn)題就是在長(cháng)期應用后出現的具有抗藥性的變異型病毒。

    其他抗病毒藥物

    AGA強烈推薦大多數患者應用不太容易出現抗藥性的抗病毒藥物（優(yōu)于拉米夫定）。然而，不同抗病毒藥物的比較的證據較弱，并且藥物的價(jià)格相差較大。藥物抵抗風(fēng)險較小的抗病毒藥物（替比夫定[Tyzeka?]和恩替卡韋[Baraclude?]）可以代替拉米夫定，作為慢性乙型肝炎的一線(xiàn)治療藥物。替諾福韋（Viread?）和阿德福韋（Hepsera?）作為預防藥物也很有效，但是沒(méi)有已公布的臨床試驗的支持。

    替比夫定

    替比夫定與化療同時(shí)開(kāi)始應用可以有效降低HBsAg陽(yáng)性的淋巴瘤患者HBV的再次激活，其療效不受基礎狀態(tài)時(shí)的HBV病毒載荷的影響。應用替比夫定的患者的HBV再次激活率為12%,而應用利妥昔單抗方案化療的患者的HBV再次激活率為18%,應用利妥昔單抗維持治療的患者的HBV再次激活率為75%.爆發(fā)性肝炎的發(fā)生率為7%.

    恩替卡韋

    Hsu和他的同事們進(jìn)行了一個(gè)前瞻性的研究，150位初診為淋巴瘤、既往HBV感染治愈后的患者應用R-CHOP （利妥昔單抗， 環(huán)磷酰胺， 阿霉素， 長(cháng)春新堿， **龍）方案化療。既往HBV再次激活的患者（11%）應用恩替卡韋治療48周。從HBV再次激活到肝炎爆發(fā)之間的時(shí)間間隔為49天；盡管立即開(kāi)始應用恩替卡韋進(jìn)行治療，但是仍有超過(guò)40%的患者出現了肝炎爆發(fā)。這表明在病毒**后開(kāi)始應用恩替卡韋（即使早期）不能預防肝炎的進(jìn)展。

    恩替卡韋 vs 拉米夫定

    Huang和他的同事們比較了恩替卡韋和拉米夫定在預防未治療的B細胞淋巴瘤的患者HBV再次激活中的療效。HBsAg陽(yáng)性、肝酶正常、血清HBV DNA濃度較低、以前未進(jìn)行抗病毒治療的患者被隨機分配到恩替卡韋組或拉米夫定組，均在開(kāi)始R-CHOP方案治療以前的1周開(kāi)始，每天1次，并在完成化療后繼續治療6個(gè)月。應用恩替卡韋的患者HBV相關(guān)性肝炎的發(fā)生率明顯較低，其他的有臨床意義的研究終點(diǎn)的發(fā)生率也較低，包括HBV的再次激活、任何原因的肝炎和化療方案的中斷。應用恩替卡韋的患者從化療到HBV再次激活的時(shí)間間隔為3個(gè)月，而應用拉米夫定的患者從化療到HBV再次激活的時(shí)間間隔為6個(gè)月。該研究提示恩替卡韋作為HBsAg陽(yáng)性、應用利妥昔單抗方案化療的淋巴瘤或白血病患者的標準預防用藥具有爭議。理論上，恩替卡韋應該在開(kāi)始化療以前應用，然而在等待HBV血清學(xué)檢測的結果期間，化療不能停用。HBV不會(huì )馬上激活，在化療的第一療程可以安全進(jìn)行抗病毒的預防用藥。

    編譯自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.