幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    作者：耶魯大學(xué)醫學(xué)院糖尿病中心 Silvio E Inzucchi教授

    極少有人會(huì )否認糖尿病患者罹患心血管（CV）并發(fā)癥風(fēng)險增加，尤其是缺血性心臟病。糖尿病曾被認為是冠心病的等危癥。然而，最新的研究數據提示，這種說(shuō)法是夸大其詞，與年齡匹配的對照者相比，糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率僅增加約2–3倍。

    在臨床實(shí)踐中，我們都曾接診過(guò)既往無(wú)心絞痛病史，但合并大面積心肌梗死（MI）、甚至突發(fā)猝死的糖尿病患者。因此，臨床醫師和研究者常常禁不住誘惑，積極在糖尿病患者中篩查無(wú)癥狀性心臟病，以便在不良預后出現前給予早期干預。隨著(zhù)現代影像學(xué)技術(shù)應用于臨床，明確那些無(wú)明顯癥狀、但冠狀動(dòng)脈卻嚴重狹窄的患者已逐漸變得相對簡(jiǎn)單，多項研究顯示，這些患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險顯著(zhù)增加。一旦確診，隨后即可起始積極的干預治療，例如積極糾正相關(guān)危險因素、抗心肌缺血藥物治療，甚至可考慮一些有創(chuàng )性的診療方案，如冠狀動(dòng)脈造影檢查，而且，如果有指征，可給予血管重建治療。

    但是，在糖尿病患者中進(jìn)行篩查可以改善臨床預后的證據又是什么？這樣的篩查方案是否僅僅增加了治療成本？抑或這些不必要的篩查操作是否會(huì )導致意外并發(fā)癥風(fēng)險增加？

    這一領(lǐng)域唯一一項隨機、對照臨床試驗是糖尿病患者無(wú)癥狀心肌缺血檢測（DIAD）研究[1,2].在DIAD研究中，1123例無(wú)癥狀2型糖尿病患者被隨機分為篩查組（包括一個(gè)藥物負荷試驗）和非篩查組。兩組受試者的基線(xiàn)特征匹配，包括平均年齡 60歲；糖尿病病程 8年；BMI 31.1kg/m2;基線(xiàn)HbA1c 7.1%;LDL–C 111mg/dl;HDL–C 47mg/dl;甘油三酯 142mg/dl.

    研究發(fā)現，篩查組中22%受試者的檢測結果有異常，提示合并心肌缺血。因此，可以得出結論，無(wú)癥狀性心臟病在這個(gè)患者人群中相當常見(jiàn)。此外，篩查組中大多數受試者心肌閃爍顯像缺損的范圍都很小，且所有檢測異常的受試者中約有30%表現為中至大范圍心肌閃爍顯像缺損。以往研究結果提示，中至大范圍心肌閃爍顯像缺損是心血管事件發(fā)生率顯著(zhù)增加的一個(gè)指標。

    然而，在DIAD研究隨訪(fǎng)期間，主要終點(diǎn)事件（致死性與非致死性心肌梗死）發(fā)生率僅有2.8%（約為0.6%/年），且兩個(gè)隨機治療組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也無(wú)明顯差異。這些數據提示，在確診的亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病患者中，積極控制相關(guān)風(fēng)險因素（包括血糖、血壓、血脂）未必就一定能導致患者預后出現任何顯著(zhù)的改善。

    由于主要終點(diǎn)事件發(fā)生率過(guò)低，DIAD研究的研究結果受到質(zhì)疑，而且，有些學(xué)者也提出，高危人群可以從心血管疾病早期診斷中獲益更多。此外，DIAD研究期間并未要求進(jìn)行統一的血管重建治療。相反，為了最大程度的模仿“真實(shí)的”臨床實(shí)踐，研究者將藥物負荷試驗結果轉發(fā)給患者的主治醫師（初級保健醫師或糖尿病專(zhuān)科醫師），對于這些患者，后續檢查、轉診、以及治療都會(huì )被推遲。而且，在那些合并有明顯血流受限的冠脈狹窄患者中，極有可能會(huì )被給予更積極的治療，包括血管重建治療，而這也可能會(huì )對DIAD研究的研究結果產(chǎn)生影響。盡管如此，DIAD研究仍是這一領(lǐng)域唯一一項隨機、對照臨床研究，不僅評估了糖尿病患者中亞臨床心臟病的發(fā)生率，還與同期隨訪(fǎng)的對照者進(jìn)行比較，評估亞臨床心臟病對糖尿病患者的長(cháng)期影響。

    自從2009年DIAD研究結果發(fā)表以后，涌現了大量關(guān)于心血管疾病檢測中電子束CT實(shí)用性和預測價(jià)值方面的研究數據；此外，最近還出現了關(guān)于多層螺旋CT測量冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）方面的數據。這些技術(shù)比藥物負荷試驗更快，且具有更佳的成本效益，但不能提供任何功能性信息。它僅僅量化了冠狀動(dòng)脈血管內鈣鹽沉積的量，并作為反應動(dòng)脈粥樣硬化的指標。不過(guò)，很明顯這些檢查能夠對患者未來(lái)主要心血管事件風(fēng)險進(jìn)行精確分層。據我所知，迄今為止，還沒(méi)有任何研究團隊能夠像我們在DIAD研究中那樣，利用冠狀動(dòng)脈鈣化作為一個(gè)篩查指標，并在隨訪(fǎng)期間與相匹配未篩查糖尿病患者的臨床預后進(jìn)行比較。

    當前，我們所討論的是在糖尿病患者中篩查無(wú)癥狀性心臟病的風(fēng)險和獲益，基于年齡、病程、家族史、以及多種其他心血管疾病危險因素，尤其是長(cháng)期血糖控制情況，我認為這些患者為心血管疾病高危人群。我們需要仔細評估異常檢測結果（包括假陽(yáng)性試驗）的臨床意義，這些結果可能提示需要心臟科轉診，以及一些有創(chuàng )性的檢查。結合DIAD研究的研究結果，我不再對糖尿病患者，甚至包括哪些除糖尿病外還合并1到2種心血管危險因素患者進(jìn)行無(wú)目的篩查。

    首先，我們應該以冠狀動(dòng)脈鈣化作為為篩查的第一步，然后在鈣化評分較高（>100–400Au,提示冠狀動(dòng)脈鈣化嚴重）的人群中開(kāi)展負荷試驗，以獲取更多的功能性數據。當然，任何患者出現任何可能反應心肌缺血的癥狀時(shí)，都需要進(jìn)一步檢查或轉診。此外，還應特別注意哪些經(jīng)常出現冠心病非典型癥狀的女性患者。

    最后，所有的糖尿病患者都需要強化多種心血管危險因素治療，包括積極的控制血糖、血壓和血脂，并在有指征時(shí)，給予抗血小板治療。

    參考文獻：

    1. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: The DIAD study. Diabetes Care. 2004; 27（8）：1954-1961.

    2. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301（15）：1547-1555.

    編譯自：MY APPROACH to Screening for CAD in Patients With Diabetes. PracticeUpdate. March 16, 2015