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    近年來(lái)，丙型肝炎治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，一系列直接抗病毒藥物的問(wèn)世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機構建議擴大丙型肝炎篩查范圍，但是近日，喬治城大學(xué)醫學(xué)院家庭醫學(xué)系副教授Kenneth W. Lin醫生及其同事在《英國醫學(xué)雜志》（BMJ）上發(fā)出警告，在獲得更多關(guān)于風(fēng)險-獲益比和抗病毒治療長(cháng)期臨床獲益的證據之前，醫生應該**大規模HCV篩查。 

   “對1945年至1965年間出生的所有人群開(kāi)展HCV篩查的建議基于兩個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設：通過(guò)篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風(fēng)險，在新療法試驗中觀(guān)察到的3或6個(gè)月的替代結局（病毒抑制）會(huì )轉化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長(cháng)期獲益。”Kenneth W. Lin醫生告訴記者。“我們需要更多的數據來(lái)支持上述假設，然后再建議或批準初級保健醫生對數百萬(wàn)的老年人開(kāi)展廣泛的篩查。”

    多數受損vs.少數獲益

    Lin和他的同事認為，由于80%至85%的HCV感染者從未出現癥狀，并且死于非肝臟疾病，這樣的患者接受抗HCV治療帶來(lái)的危害可能會(huì )超過(guò)少數（<0.6%）終末期肝病患者的治療獲益。與其他人群相比，慢性HCV感染患者常常更早的死于非肝臟疾病，并且預期壽命可能因為感染而進(jìn)一步降低。“因此，丙型肝炎病毒感染和非肝臟疾病引起的死亡風(fēng)險增加之間不能認為是因果關(guān)系，”他們寫(xiě)道。

    此外，他們還表示，一些研究顯示，HCV感染后的前30年進(jìn)展為終末期肝病的風(fēng)險較低，但是超過(guò)30年的風(fēng)險數具有限。HCV進(jìn)展的可能性受到靜脈注射***、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以“通過(guò)非藥物干預措施預防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”

    治療獲益不確定

    研究人員進(jìn)一步認為，治療獲益的證據不充足。精心設計的隨機對照試驗僅適用于干擾素單藥治療，其結果令人失望，他們寫(xiě)道。他們還警告使用替代指標，如持續的病毒學(xué)應答、血清酶的活性和肝組織學(xué)評價(jià)的局限性，并質(zhì)疑持續病毒學(xué)應答率高是否轉化為長(cháng)期的臨床獲益。“我們需要停止根據持續的病毒學(xué)應答率來(lái)區分丙型肝炎病毒感染患者，應該思考他們中哪些患者會(huì )進(jìn)展為終末期肝病，而哪些不會(huì )。”他們寫(xiě)道。“持續的病毒學(xué)應答不代表治愈。”

    治療可能是有害的

    由于嚴重的不良反應越來(lái)越少，新的藥物被認為安全性、耐受性更好，但是它們仍可能會(huì )引起一些致殘或致死的嚴重不良事件，研究人員寫(xiě)道。有些藥物仍需聯(lián)合干擾素使用，而干擾素會(huì )導致骨髓抑制和死亡。利巴韋林可引起貧血、白細胞減少、皮疹、胃腸道不適和失眠。蛋白酶抑制劑可引起嚴重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。雖然最新藥物的安全性數具有限，試驗顯示，與接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林組嚴重不良事件發(fā)生率1%相比， sofosbuvir（Sovaldi,Gilead公司）組嚴重的不良事件發(fā)生率3%.Sofosbuvir+ledipasvir（Harvoni,Gilead公司）有或無(wú)利巴韋林組嚴重不良事件的發(fā)生率為0.5%至2%.根據FDA的數據“1年以上的telaprevir（Incivek,Vertex制藥公司）治療出現最大數量的上報的嚴重且致死皮膚不良事件。”

    “不幸的是，此刻我們不能權衡風(fēng)險與獲益，因為我們還沒(méi)有數據證明確切的獲益（如果有的話(huà)），”研究人員寫(xiě)道。

    需要一些大型隨機對照試驗

    Lin和同事們說(shuō)，需要臨床試驗來(lái)確定篩查檢出患者的治療預后和抗病毒藥物的長(cháng)期風(fēng)險。

    為了評估隊列篩查的利弊，他們計劃在1945年至1965年間出生于美國的一個(gè)大規模的人群中開(kāi)展一項隨機HCV檢測試驗，試驗主要結局是死于肝臟疾病或者肝細胞癌。“通過(guò)使用一種簡(jiǎn)單的進(jìn)入點(diǎn)方法開(kāi)展這樣一項大規模的試驗成本較低，”他們寫(xiě)道。

    他們還表示，需要一項大型研究來(lái)收集接受新藥物及其組合治療的患者的長(cháng)期預后數據。“雖然已經(jīng)有171項抗HCV新藥的介入研究注冊了臨床試驗，但大部分試驗的入組患者都少于100人，且隨訪(fǎng)期較短，因此沒(méi)有對臨床預后或病毒學(xué)結局的可持續性提供深刻的理解，”他們寫(xiě)道。

    “鑒于主要的組織機構對廣泛篩查HCV的建議，執業(yè)醫師采納該建議的壓力不斷增加，”研究人員總結到。“我們獲取適當的證據來(lái)證明這是個(gè)好建議的機會(huì )有限。在此之前，醫生不應該被迫執行出生隊列篩查策略，因為新的治療方案還未顯示出長(cháng)期的臨床獲益。”

    編譯自：Experts warn widespread HCV screening harms may outweigh benefits.Healio,2015.