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    2014年12月5——7日，第3屆中國國際繼續醫學(xué)教育大會(huì )暨第十五屆消化及內鏡年度學(xué)術(shù)會(huì )議在中國人民**總醫院國際會(huì )議中心第一會(huì )議廳隆重召開(kāi)。來(lái)自北京積水潭醫院消化科主任藍宇教授，對2014年《中國胃食管反流病共識意見(jiàn)》進(jìn)行了解讀.

    胃食管反流病的癥狀

    胃食管反流病（GERD）可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽，咽喉癥狀，哮喘及牙蝕癥等。GERD癥狀呈現多樣性，根據2006 Montral GERD癥狀可分為食管綜合征和食管外綜合征。食管綜合征包括癥狀綜合征（典型反流綜合征，反流胸痛綜合征）和食管損傷綜合征（反流性食管炎，反流性狹窄，Barrett食管和食管腺癌）。之于食管外綜合征中，反流性咳嗽綜合征，反流性喉炎，反流性哮喘和反流性牙侵蝕是已研究確定與GERD相關(guān)，而咽炎，鼻竇炎，特發(fā)性肺纖維化和復發(fā)性中耳炎則是推測相關(guān)。

    胃食管反流病癥狀除燒心，反流外，其他癥狀的特異性均不強。以胸痛主要表現者，首先要排除心源性因素。此外，反流性食管炎癥狀嚴重程度與病情不相關(guān)，部分反流性食管炎患者可無(wú)癥狀。

    胃食管反流病的診斷

    根據蒙特利爾將胃食管反流病定義為，胃內容物反流（監測反流）引起一系列不適癥狀（燒心，反流；通過(guò)詢(xún)問(wèn)癥狀）和/或并發(fā)癥（糜爛性食管炎，Barrett食管；利用內鏡檢查）的一種狀態(tài)。

    GERD診斷的方法有質(zhì)子泵抑制劑試驗，反流監測，內鏡，食管鋇劑造影和食管測壓。

    1、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗

    質(zhì)子泵抑制劑試驗簡(jiǎn)便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗。PPI試驗原理是因為質(zhì)子泵抑制劑可以抑制酸分泌，當反流物pH>4.0時(shí)，燒心/反酸的癥狀會(huì )減輕/消失，這樣就會(huì )提示癥狀與酸反流相關(guān)。對于出現燒心/反流癥狀，內鏡陰性的患者，懷疑是NERD,使用標準劑量PPI,bid,1——2周，癥狀減輕50%以上，則認為PPI試驗陽(yáng)性，這樣可以確診為NERD.但是，一項奧美拉唑試驗對GERD診斷價(jià)值的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究顯示，PPI試驗的敏感性高（88.1%），但是特異性低（44.4%）。

    2、食管反流監測

    食管反流監測是GERD的有效檢查方法。未使用質(zhì)子泵抑制劑者可選擇單純pH監測，若正確使用質(zhì)抑制劑需加阻抗監測儀檢測非酸反流（圖）。食管反流監測的應用指征是難治性GERD評估，GERD診斷有疑問(wèn)，和NERD考慮內鏡或手術(shù)治療前評估。

    3、內鏡檢查

    對于具有反流癥狀的初診患者建議進(jìn)行內鏡檢查。行內鏡檢查的價(jià)值首先，明確燒心/反流的病因，然后確定GERD類(lèi)型。在內鏡下可觀(guān)察黏膜損傷、裂孔疝、以及是否合并其它疾病（圖）。一項研究表明有典型反流癥狀尚未經(jīng)調查者的恰當初始處理是立即內鏡檢查。

    關(guān)于內鏡檢查的推薦國內與美國ACG推薦存在差異。在美國，出現燒心/反流癥狀，有報警癥狀（吞咽困難/疼痛、出血、貧血、消瘦或反復嘔吐）行內鏡檢查，還有就是基于流行病學(xué)調查高風(fēng)險者中篩查Barrett食管進(jìn)行內鏡檢查；而對于無(wú)報警癥狀經(jīng)PPI治療無(wú)效的患者開(kāi)展內鏡檢查。

    內鏡檢查正常的患者其檢查過(guò)程中不推薦常規進(jìn)行食管活檢。食管活檢主要是在難治性NERD處理有作用。

    4、食管鋇劑造影

    食管鋇劑造影不推薦為GERD的診斷方法。對于評估燒心/反流，因其左右有限已被內鏡檢查替代；而吞咽困難（彌漫性食管痙攣，賁門(mén)失弛緩癥和食管環(huán)）的評估，內鏡檢查難以替代或難以完全替代，可以推薦食管鋇劑造影檢查。

    5、食管測壓

    食管測壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評估，不能作為GERD的診斷手段。對于賁門(mén)失弛緩癥和硬皮病食管表現為GERD癥狀，食管測壓有診斷作用。

    胃食管反流病的治療

    1、GERD治療的目標：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預防復發(fā)和并發(fā)癥。

    2、生活方式干預策略：①超重（BMI>25）或近期增重顯著(zhù)的GERD患者，推薦減肥（A級推薦；中級別證據）；②夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2——3小時(shí)避免進(jìn)食（有條件推薦；低級別證據）；③不推薦在GERD治療中常規全面地排除反流食物，包括巧克力、吸煙、煙/酒、酸及辛辣食物（有條件推薦；低級別證據）。

    3、藥物治療：①PPI是GERD治療的首選藥物，單劑PPI治療無(wú)效可改用雙倍劑量，一種PPI無(wú)效可嘗試換用另一種PPI（注：雙倍劑量PPI時(shí)，早晚餐前分別服用療效優(yōu)于早餐前單次雙倍劑量）。在食管炎愈合率、愈合速度、反流癥狀緩解率方面PPI優(yōu)于H2RA.②PPI療程推薦至少為8周（A級推薦；中等級別證據）；③對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，PPI劑量通常要加倍（A級推薦；低級別證據）。

    4、抗反流手術(shù)：對于PPI治療有效但需要長(cháng)期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種選擇（A級推薦；中等級別證據）。最常見(jiàn)的抗反流手術(shù)術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，其長(cháng)期療效優(yōu)于藥物治療組。

    5、內鏡治療：內鏡治療GERD的長(cháng)期有效性有待于進(jìn)一步證實(shí)（A級推薦；中等級別證據）。常規內鏡下治療手段有射頻治療，注射或植入技術(shù)，內鏡腔內食管成形術(shù)。而ACG指南目前內鏡治療或經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)（TIF）不推薦用來(lái)替代內科或傳統手術(shù)治療（強烈推薦；中等級別證據）。

    6、PPI長(cháng)期治療風(fēng)險：西方國家已有證據顯示PPI長(cháng)期使用可以增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險，我國尚無(wú)相關(guān)研究。此外，PPI與抗血小板藥物（氯吡格雷）可能對心血管事件發(fā)生率產(chǎn)生影響。

    7、GERD的維持治療：維持治療方法包括維持治療，間歇治療和按需治療。維持治療是指當癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI,每日1次，長(cháng)期使用以維持癥狀持續緩解，預防食管炎復發(fā)。間歇治療是指PPI劑量保持不變，但延長(cháng)用藥周期，最常應用的是隔日療法，在維持治療過(guò)程中，若癥狀反復出現，應增至足量PPI維持。按需治療指經(jīng)初始治療成功后停藥觀(guān)察一旦出現燒心、反流癥狀，隨機再用藥至癥狀消失為止，即按停藥-癥狀出現-服藥-癥狀消失-停藥的規律用藥。

    PPI維持治療用于停藥后癥狀復發(fā)，重度食管炎（LA-C,LA-D級）患者，以及Barrett食管（A級推薦；中等級別證據）。非糜爛性反流病的患者停藥后癥狀持續者需要維持治療，糜爛性食管炎和Barrett食管不論有無(wú)癥狀，均需維持治療。

    各種GERD及其并發(fā)癥維持治療方法的選擇：非糜爛性食管炎（BERD），使用按需維持消除癥狀；輕度糜爛性食管炎（A級和B級）根據效益比，采用按需/間歇的個(gè)體化治療；嚴重糜爛性食管炎（C級和D級）選擇持續維持，以維持黏膜愈合；而對于并發(fā)癥（Barrett食管和食管狹窄）選用持續維持，以達到治療/預防的目的。

    難治性胃食管反流病

    難治性胃食管反流病尚無(wú)統一定義，可認為雙倍劑量的PPI治療8——12周后燒心和/或反流等癥狀無(wú)明顯改善。PPI難治性癥狀的原因分為反流相關(guān)原因和非反流相關(guān)原因（如圖）。

    難治性GERD患者需進(jìn)行食管阻抗-pH監測及內鏡檢查等進(jìn)一步評估。食管反流監測在難治性GERD處理中的應用指征是：難治性GERD評估，GERD診斷有疑問(wèn)，NERD考慮內鏡或手術(shù)治療前評估。暫停PPI治療后，食管pH-阻抗監測要根據具體表型（如圖）進(jìn)行處理。