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    前置胎盤(pán)是常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。

    目前，國內外對前置胎盤(pán)的診治存在差異，我國的診斷處理缺乏完善的循證醫學(xué)證據。為此，根據多國關(guān)于前置胎盤(pán)的診治指南，以及最新的循證醫學(xué)證據，結合國內臨床工作的實(shí)際，中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組組織國內有關(guān)專(zhuān)家制定了《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。

    本《指南》旨在規范和指導婦產(chǎn)科醫師對前置胎盤(pán)的診治做出合理的臨床決策，在針對具體患者時(shí)，臨床醫師可在參考本《指南》的基礎上，全面評估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著(zhù)相關(guān)研究結果和循證醫學(xué)證據的完善，本《指南》將不斷進(jìn)行更新。

    前置胎盤(pán)

    一、定義及分類(lèi)

    正常的胎盤(pán)附著(zhù)于子宮體部的前壁、后壁或側壁，遠離宮頸內口。妊娠28周后，胎盤(pán)仍附著(zhù)于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。按胎盤(pán)邊緣與宮頸內口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)。妊娠中期超聲檢查發(fā)現胎盤(pán)接近或覆蓋宮頸內口時(shí)，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。

    1.完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內口。

    2.部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內口。

    3.邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著(zhù)于子宮下段，邊緣達到宮頸內口，但未超越。

    4.低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著(zhù)于子宮下段，邊緣距宮頸內口的距離<20mm（國際上尚未統一，多數定義為距離<20mm），此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義。也有文獻認為，當胎盤(pán)邊緣距離宮頸內口20——35mm時(shí)稱(chēng)為低置胎盤(pán)；將胎盤(pán)邊緣距宮頸內口的距離<20mm、而未達到宮頸內口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤(pán)。由于低置胎盤(pán)可導致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對母兒造成危害，臨床上應予重視。

    前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。診斷時(shí)期不同，分類(lèi)也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來(lái)確定其分類(lèi)。

    二、診斷

    1.高危因素：前置胎盤(pán)的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。

    2.臨床表現：

    （1）病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現無(wú)誘因、無(wú)痛性的**流血。

    （2）體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。

    （3）腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。

    （4）**檢查：應采用超聲檢查確定胎盤(pán)位置，如前置胎盤(pán)診斷明確，不必再行**檢查。如必須通過(guò)**檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。

    3.輔助檢查：

    （1）超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤(pán)，推薦使用經(jīng)**超聲進(jìn)行檢查。其準確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性（證據等級：Ⅱ-2A）。超聲檢查診斷前置胎盤(pán)，建議使用下述測量方法以指導臨床：當胎盤(pán)邊緣未達到宮頸內口，測量胎盤(pán)邊緣距宮頸內口的距離；當胎盤(pán)邊緣覆蓋了宮頸內口，測量超過(guò)宮頸內口的距離，精確到毫米（證據等級：Ⅱ-2A）。

    （2）MRI檢查：有條件的醫院，懷疑合并胎盤(pán)植入者，可選擇MRI檢查。與經(jīng)**超聲檢查相比，MRI對胎盤(pán)定位無(wú)明顯優(yōu)勢。

    三、胎盤(pán)前置狀態(tài)的隨訪(fǎng)

    妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)常因胎盤(pán)“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數、胎盤(pán)邊緣與宮頸內口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現胎盤(pán)前置狀態(tài)者建議經(jīng)**超聲隨訪(fǎng)。并根據情況增加超聲隨訪(fǎng)次數。妊娠18——23周時(shí)胎盤(pán)邊緣達到但沒(méi)有覆蓋宮頸內口（Omm），持續胎盤(pán)前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內口范圍超過(guò)25mm,分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為40%——l00%.

    四、治療

    治療原則為止血、糾正貧血、預防感染、適時(shí)終止妊娠。根據前置胎盤(pán)類(lèi)型、出血程度、妊娠周數、胎兒宮內狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評估，給予相應治療。

    （一）期待治療

    期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長(cháng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠<36周，一般情況良好，胎兒存活，**流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫療機構進(jìn)行。對于有**流血的患者，強調住院治療（證據等級：Ⅱ-2C）。密切監測孕婦生命體征及**流血情況。常規進(jìn)行血常規、凝血功能檢測并備血。監護胎兒情況，包括胎心律、胎動(dòng)計數、胎兒電子監護及胎兒生長(cháng)發(fā)育情況。

    1.一般處理：**流血期間絕對臥床，建議側臥位。血止后可適當活動(dòng)。

    2.糾正貧血：目標是維持血紅蛋白含量在llOg/L以上，血細胞比容在30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內缺氧情況。

    3.止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因宮縮引起的進(jìn)一步出血，贏(yíng)得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有**大出血的風(fēng)險，應做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

    4.糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠<34周，應促胎肺成熟。應參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南。

    5.宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預后的效果不肯定，無(wú)足夠證據（證據等級：Ⅲ-D） .

    6.保守治療過(guò)程中**大出血的預測：

    （1）宮頸管長(cháng)度：妊娠34周前經(jīng)**超聲測量宮頸管長(cháng)度，如宮頸管長(cháng)度<75px大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險增加。如覆蓋宮頸內口的胎盤(pán)較厚（>25px），產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險增加。

    （2）胎盤(pán)邊緣出現無(wú)回聲區：覆蓋宮頸內口的胎盤(pán)邊緣出現無(wú)回聲區，出現突然大出血的風(fēng)險是其他類(lèi)型前置胎盤(pán)的10倍。

    （3）位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤(pán)即“兇險型前置胎盤(pán)常伴發(fā)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后嚴重出血，子宮切除率明顯增高。

    （二）終止妊娠

    終止妊娠的時(shí)機及方式：應根據臨床判斷，輔以超聲檢查結果。

    1.緊急剖宮產(chǎn)：出現大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應果斷終止妊娠。無(wú)需考慮胎兒情況。在期待治療過(guò)程中，若出現胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)。臨產(chǎn)后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤(pán)，出血量較多，估計短時(shí)間內不能分娩者，也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

    2.擇期終止妊娠：擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤(pán)的首選。

    對于無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者可于妊娠36周后終止妊娠。無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)，妊娠達37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤(pán)滿(mǎn)38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤(pán)應根據胎盤(pán)遮蓋宮頸內口情況適時(shí)終止妊娠。

    子宮切口的選擇原則上應盡量避開(kāi)胎盤(pán)，以免增加孕婦和胎兒失血。對于前壁胎盤(pán)，根據產(chǎn)前超聲胎盤(pán)定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應盡量避開(kāi)胎盤(pán)，靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤(pán)。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數分鐘，以利胎盤(pán)剝離時(shí)的止血，但需警惕結扎部位以下的出血。若剝離面出血多，應參照產(chǎn)后出血的處理。若采取各項措施均無(wú)效，應向家屬交待病情，果斷切除子宮。

    3.**分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，出血少，枕先露；部分性前置胎盤(pán)，宮頸口已擴張，估計短時(shí)間內可以結束分娩者，在有條件的醫療機構，備足血源的同時(shí)可在嚴密監測下行**試產(chǎn)（證據等級：Ⅱ-2A）。經(jīng)**分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤(pán)剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時(shí)的處理。

    （三）抗感染治療

    期待治療過(guò)程中篩查感染與否，預防性使用抗生素。終止妊娠時(shí)在胎盤(pán)剝離后預防性使用抗生素。

    （四）轉診及轉運

    一旦確診完全性前置胎盤(pán)，應在二級以上醫院產(chǎn)前檢查及治療。若**反復出血或大出血而當地無(wú)條件處理，在充分評估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉院。

    前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入

    前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%——5%,并隨著(zhù)剖宮產(chǎn)次數增多而明顯增高。

    一、診斷

    1.臨床表現：前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷主要根據臨床表現及術(shù)中所見(jiàn)。對于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)，更要考慮胎盤(pán)植入的可能性，不能放松對前置胎盤(pán)兇險性的警惕。術(shù)中發(fā)現胎盤(pán)與宮壁無(wú)間隙，或胎盤(pán)附著(zhù)處持續大量出血，應及時(shí)做出判斷。

    2.超聲診斷：胎盤(pán)內多個(gè)不規則的無(wú)回聲區伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續性的中斷，強烈提示胎盤(pán)植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變薄（厚度<1mm），胎盤(pán)和子宮分界不清。

    3.MRI診斷：MRI對診斷胎盤(pán)植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術(shù)路徑。

    此外，病理檢查有助于明確診斷。

    二、治療

    1.剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估：

    （1）根據胎盤(pán)位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。

    （2）術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書(shū)。

    （3）充分備血。

    （4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。

    （5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類(lèi)藥物、止血海綿等。

    2.手術(shù)時(shí)機：無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復出血癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。

    3.手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤(pán)或前側壁胎盤(pán)植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤(pán)植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。

    （1）子宮切除術(shù)：

    ①適應癥：胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、胎盤(pán)穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內大量出血（數分鐘內出血>2000ml）及保守治療失敗者。有文獻報道，立即切除子宮的患者死亡率為5.8%——6.6%,試圖保留子宮的患者死亡率為12.5%——28.3%.無(wú)生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。

    ②子宮切除術(shù)類(lèi)型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤(pán)直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。

    （2）保守治療：

    對生命體征平穩、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。

    ①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部”8“字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強行剝離胎盤(pán)而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤(pán)部分或全部留在宮腔內，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應密切隨訪(fǎng)，抗生素預防感染，加強子宮收縮，觀(guān)察**流血情況、有無(wú)感染征象等。

    ②藥物治療：治療胎盤(pán)植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據胎盤(pán)植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預防性結扎或阻塞盆腔血管對胎盤(pán)植入患者的作用不明確，需要進(jìn)一步研究。

    前置血管

    前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內口。前置血管應歸為前置胎盤(pán)范疇。

    一、診斷

    前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無(wú)痛性**流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時(shí)。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來(lái)自胎兒，孕婦一般沒(méi)有生命危險。

    產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應用經(jīng)**超聲多普勒檢查發(fā)現臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產(chǎn)時(shí)識別前置血管的要點(diǎn)是：**檢查捫及索狀、搏動(dòng)的血管；胎膜破裂時(shí)伴**流血，同時(shí)出現胎心律變化。

    二、治療

    產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應在具備母兒搶救條件的醫療機構進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達34——35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；胎兒若已死亡，則選擇**分娩。