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    一例62歲男性患者以胸痛輻射至左臂持續40分鐘收入急診，患者在到達急診室前3小時(shí)疼醒。患者伴有呼吸急促、惡心和出汗。我們注意到患者有高血壓和高脂血癥病史，采用氫**和阿托伐他汀控制。此外，患者有慢性腎衰竭，因此，患者告訴我們，他的醫生認為他將很快需要透析治療。患者的父親在70歲時(shí)死于急性心肌梗死（AMI）。體格檢查表明，無(wú)急性窘迫。患者血壓149/89 mmHg,心律86次/分。聽(tīng)診心音清晰、正常，盡管確實(shí)可以聽(tīng)到第四心音、背部雙肺底羅音，同時(shí)可以觀(guān)察到從雙踝到小腿中部水腫以及頸靜脈怒張。12導聯(lián)ECG提示左心室肥厚（LVH），但其他并無(wú)異常，患者胸部x線(xiàn)正常。通過(guò)血液檢查注意到，患者入院時(shí)心肌肌鈣蛋白（cTn）水平升高，最新的估計腎小球濾過(guò)率（eGFR）為23 mL/min.一同出診的住院醫師得出結論，cTn升高可由患者腎功能衰竭來(lái)解釋?zhuān)颊吣I臟再不能有效排泄。住院醫師繼續陳述，盡管患者報告胸痛，且有顯著(zhù)的風(fēng)險因子，這都高度提示了 AMI,但患者缺乏ECG改變或“新”的cTn升高，因此患者不能被歸為AMI.所以，患者的風(fēng)險并不高，故非介入治療的候選患者，可以單用藥物治療來(lái)管理。

    我們的處理方法

    回顧AMI的通用定義，除了有心臟缺血癥狀或ECG提示有心臟缺血改變，還需要有心肌壞死生化標記物的升高，因此，住院醫師的觀(guān)點(diǎn)是正確的。此外，住院醫師注意到，與心臟缺血所致的cTn水平升高與不良預后相關(guān)，這些高風(fēng)險患者可以從早期介入治療中獲益，這些觀(guān)點(diǎn)也很正確。但是，住院醫師也有許多錯誤。 此處所說(shuō)的cTn是一種常規檢查方法，通常只在終末期腎病（ESRD）患者中升高。在這種情況下，當透析時(shí)間持續增加時(shí)，cTn升高水平持續增加，這與預后不良相關(guān)。本例患者可能很快需要腎臟替代治療，但就目前而言，患者的eGFR水平并未低至足以解釋cTn的升高的程度。即使低至足夠水平，也并沒(méi)有證據表明cTn由腎臟廓清。由于替代性剪切參與蛋白質(zhì)降解過(guò)程，因此cTn可以在ESRD患者血液中持續存在。這也可能是為什么cTnT升高水平高于cTnl的原因，盡管兩者都預示長(cháng)期轉歸不佳。而且，諸如LVH和其他代謝因素的同期改變通常可以歸因于cTn的升高。

    實(shí)際上患者的cTn可能與冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)。一名比較勤奮的住院醫師可能會(huì )去檢查患者此前cTn水平記錄表，如果都在正常范圍，那可能有助于確定升高的模式。AMI的通用定義闡明了臨床醫師應該尋找cTn水平升高和（或）降低的模式。這可能和AMI并不等同，但是確實(shí)提示了急性事件，如同時(shí)伴有提示性的ECG或臨床病史，其可能有助于A(yíng)MI的確診。在癥狀發(fā)作后（12——18）才較遲就診的患者，可能不能證明升高/降低模式，因此必須要采用臨床判斷。不過(guò)，在這種情況下，患者在癥狀發(fā)作后3小時(shí)就診，醫師應該預料到升高模式與急性冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)。因此，應該連續描繪出從患者到達時(shí)的3——6小時(shí)cTn水平。有記錄的升高模式結合臨床病史，將可確定AMI診斷，并促進(jìn)早期介入治療決策，但是如果高度懷疑患者為急性冠脈綜合征，則應接受完整的抗血小板治療。如果沒(méi)有出現這種模式，就應該尋找替代性診斷。不應該做出AMI的初步診斷。這對于基線(xiàn)期cTn升高的ESRD患者來(lái)說(shuō)特別重要，尿毒癥使該類(lèi)患者有更高的出血風(fēng)險，因此，患者不應該接受不必要的侵入性操作。此外，采用靜脈注射對比造影可能會(huì )加重已有的腎功能損傷，進(jìn)一步加強了選擇合適治療方式的必要性。針對這類(lèi)患者一項有效的管理措施是門(mén)診常規記錄cTn,這可以提供cTn的基線(xiàn)水平。將急性期與這一基線(xiàn)水平的記錄像比較，有助于診斷。

    標志性的cTn升高通常僅在4種情況下發(fā)生：AMI、心肌炎、腎功能衰竭，以及在很少見(jiàn)的情況下為分析錯誤。因此，還是需要連續描繪cTn水平，該問(wèn)題的關(guān)鍵一面是定義出cTn改變的程度。一種方法是，定義變化水平，即超出與特定試劑相關(guān)的分析不精密度的程度。這一變化對于不同的試劑有所不同，需要通過(guò)實(shí)驗室計算并報告。當初始水平低的時(shí)候，所需變化的百分數基礎將很大（be large on a percentage basis），但當ESRD時(shí)，基線(xiàn)水平抬高，所需的變化較小。有人提議，當基線(xiàn)數值接近99%的參考上限時(shí)，變化率為50% ,超過(guò)該上線(xiàn)則為20%.

    采用高靈敏密度肌鈣蛋白測定試劑，水平升高的比例較高將比較合適，其通常與腎功能異常相關(guān)，甚至是輕度改變。當采用傳統試劑時(shí)，這些升高也預示了不良轉歸。這些發(fā)現某種程度上澄清了腎功能障礙和肌鈣蛋白的關(guān)系，但也創(chuàng )造了一些臨床挑戰——將急性心臟事件相關(guān)的升高與其他病理因素區別開(kāi)來(lái)。

    最后，對cTn測試結合診斷測試的貝葉斯原理的理解必須向臨床決策過(guò)程報告。該患者的風(fēng)險因素（包括慢性腎衰這一事實(shí)）與臨床表現引起了疾病的高預測概率。采用傳統試劑檢測到的cTn孤立升高不太可能與患者腎衰相關(guān)，但不可能立即歸因于A(yíng)MI,除非發(fā)現了變化模式，在這一點(diǎn)上，事后疾病概率檢測將證明早期介入治療的合理性。當有疑問(wèn)時(shí)，必須進(jìn)行臨床判斷。最后，但也同等重要的是，升高這一事實(shí)與不良預后相關(guān)。因此，我們這位精明的住院醫師應該考察一下血壓、血容量、血脂控制是否良好，是否開(kāi)始恰當的預防性藥物治療。