射頻消融治療Barrett食管伴異型增生
針對JAMA 3月26日刊上Phoa等人的進(jìn)行的內鏡下射頻消融術(shù)及單純內鏡監測療效比較的臨床試驗研究，JAMA編輯部發(fā)表了述評，對該研究的優(yōu)點(diǎn)、局限性及重要臨床價(jià)值進(jìn)行了點(diǎn)評及探討。
他們最先提到的是嚴峻的Barrett食管相關(guān)流行病學(xué)現狀，指出如今由Barrett食管進(jìn)展而來(lái)的腺癌發(fā)生率越來(lái)越高，其為典型的癌前病變，如果能在早期識別病灶，且病變局限于小范圍，則可以運用內鏡行移除病灶，阻止其進(jìn)展為腺癌。
但由于Barrett食管復雜多樣的表現，使得治療方法難以簡(jiǎn)單化一步到位。首先，Barrett食管常常表現為食管末端環(huán)周的病灶，可含焦點(diǎn)也可分散傳播，需要結合多種內鏡干預措施；其次，大部分Barrett食管也許并不進(jìn)展為腺癌；再者，伴低度異型增生的Barrett食管患者有自行痊愈的可能，這也是目前實(shí)施內鏡監測，而不是消融術(shù)治療該類(lèi)患者的原因所在。而且，由于醫師診斷的主觀(guān)差異性使得異型增生的確診較難，這不僅體現在不同國家、中心之間，甚至同一組的病理學(xué)專(zhuān)家醫師也存在這樣的診斷分歧。
盡管如此，已有研究數據證實(shí)伴低度異型增生的Barrett食管患者有極大的風(fēng)險進(jìn)展為高度異型增生，乃至腺癌的發(fā)生。因此伴低度異型增生的Barrett食管是一個(gè)較理想的治療靶點(diǎn)，可考慮內鏡下黏膜切除術(shù)及消融術(shù)等。射頻消融術(shù)作為一項新興技術(shù)，自應用于臨床以來(lái)，已有越來(lái)越多的研究表明其是一種安全、有效、微創(chuàng )、易操作且依從性良好的內鏡下治療術(shù)。
雖然有多項研究已表明內鏡下射頻消融術(shù)對于伴高度異型增生的Barrett食管患者是安全有效的，但其對于伴低度異型增生的Barrett食管患者是否同樣有效，還未明朗。因此，Phoa等人的關(guān)于射頻消融術(shù)及單純內鏡監測療效比較的臨床試驗極具前瞻性，對于臨床意義重大。與對照組相比，內鏡下射頻消融術(shù)可以使伴低度異型增生的Barrett食管進(jìn)展為高度異型增生或食管腺癌的風(fēng)險降低25%,其中可以使進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險降低7.4%.且在消融組，異型增生的完全根除率為92.6%,腸上皮化生的完全根除率為88.2%,顯著(zhù)高于其在對照組中相應的完全根除率（僅為27.9%和0.0%）。
他們的研究表明，在3年的隨訪(fǎng)中，內鏡下射頻消融術(shù)可顯著(zhù)降低伴低度異型增生的Barrett食管患者進(jìn)展為腫瘤的風(fēng)險，且其副作用出現概率較低，最常見(jiàn)的狹窄均可被內鏡下擴張食管得到完全緩解——這項研究正是為支持早期干預Barrett食管提供了強有力的證據，對伴低度異型增生的Barrett食管患者的治療有極大的啟示作用。
不過(guò)在臨床上正式將射頻消融術(shù)應用于伴低度異型增生的Barrett食管患者之前，有幾點(diǎn)必須引起臨床醫生的重視：
第一，強調的是對于病理診斷的明確性和可重復性。如本研究中納入的對象須具備的條件，只有被病理科專(zhuān)家絕對確診的伴低度異型增生的Barrett食管患者才可以考慮實(shí)行該治療方案，若同樣的患者因換了不同的內鏡檢查而診斷結果相異，則診斷是不肯定的。因為之前已提及伴低度異型增生的Barrett食管患者有極大的風(fēng)險進(jìn)展為腫瘤，這是針對專(zhuān)門(mén)一個(gè)患者人群的，只有嚴格的限定才能使該消融術(shù)的運用體現得有意義和價(jià)值。
第二，危險因素的分層和生物學(xué)分子標記物的探究。在本研究中，雖進(jìn)行了多變量分析，但未發(fā)現有足夠說(shuō)服力的明確指標，可以識別出哪些患者最有可能進(jìn)展為腺癌，其中較有可能預測價(jià)值的是Barrett食管診斷時(shí)程長(cháng)短。因此今后的研究方向可以聚焦在尋求最適的生物學(xué)分子標記物上，只有識別出這些患者，運用射頻消融術(shù)才可以說(shuō)是對癥下藥。
第三，必須意識到射頻消融術(shù)也不能完全消除疾病進(jìn)展的風(fēng)險。Phoa等人的這項研究中仍有近四分之一的患者需要額外的內鏡干預方法來(lái)完全消除病變，雖消融術(shù)安全性尚可，但多重的干預治療帶來(lái)的副作用會(huì )明顯降低患者的生活質(zhì)量，因此在治療過(guò)程中需要患者和醫師的配合來(lái)共同完成，以達到最佳的療效。
第四，該研究未繼續研究患者的臨床最終結局，僅將研究終點(diǎn)設定為進(jìn)展為腺癌，而未至進(jìn)展期癌或癌導致的死亡。因為食管腺癌會(huì )引起食管梗阻，易早期轉移，威脅生命健康，目前研究顯示其5年生存率僅為20%.
第五，該研究雖為多中心試驗，但畢竟排除了多家醫學(xué)中心機構，這也許會(huì )使研究結果的可重復性較低，不能反應總體臨床現狀。
綜上所述，Phoa等人的這項研究雖有一定的局限性，但嚴格的研究設計、專(zhuān)業(yè)病理學(xué)專(zhuān)家的審核診斷結果、低失訪(fǎng)率、高水準的質(zhì)量控制、觀(guān)察者的統一培訓等使本項試驗成為目前該領(lǐng)域中一個(gè)至關(guān)重要的研究，其強有力地證實(shí)了射頻消融術(shù)可顯著(zhù)降低伴低度異型增生的Barrett食管患者進(jìn)展為高度異型增生及腺癌的風(fēng)險，為臨床上該疾病的治療帶來(lái)了福音。
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