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    在現代化療條件下，肺結核需外科治療比例越來(lái)越少。 但由于原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥的原因，仍有約2%-5%的肺結核病人內科保守治療失敗，需外科手術(shù)治療。我院自1990年-1998年共收治各型肺結核7000例，實(shí)施外科治療270例，其中對耐藥的肺結核實(shí)施肺切除術(shù)36例。現對其作一分析。

    臨床資料

    1.病例：1990-1998年共收治各型肺結核7000例，外科手術(shù)治療270例，對耐藥肺結核實(shí)施肺切除36例，其中男21例，女15例。平均年齡39（19-59）歲。左側15例，右側16例，雙側均有病變者5例。

    2.病種：毀損肺16例。慢纖洞15例，干酪性肺炎5例；其中合并咯血20例。痰菌陽(yáng)性32例。支氣管胸膜瘺3例，合并霉菌感染5例。

    3.外科治療：36例中全肺切除10例，肺葉切除26例，其中復合肺葉切除術(shù)8例；附加同期改良胸廓改形術(shù)5例，二期改良胸廓改形術(shù)2例。胸膜肺切除3例。

    4.36例復治耐藥肺結核，術(shù)前均經(jīng)長(cháng)時(shí)間反復化療，排菌時(shí)間均在1.5年以上，2-5年者11例。32例均作結核桿菌耐藥實(shí)驗，耐1藥者2例，耐2藥者16例，耐3藥者10例，多耐藥（含H,R,E,S）4例。分別占手術(shù)人數的6%（2/32），50%（16/32），31%（10/32），12%（4/32）；余4例痰中未查出細菌，但因病史超過(guò)2年，正規抗癆1.5年以上肺部病灶無(wú)明顯吸收，有加重趨勢，視為原發(fā)性耐藥。

    結果

    36例中術(shù)前痰菌陽(yáng)性32例，術(shù)后陰轉27例，陰轉率84%（27/32）；咯血20例，除1 例急診手術(shù)死亡外，余后全部停止咯血。術(shù)后結核向對側播散1例，術(shù)前支氣管胸膜瘺3例中，術(shù)后支氣管殘端瘺2例，均經(jīng)內科治愈；2例死亡，1例急診手術(shù)死于心臟驟停，1例死于術(shù)后急性呼衰；臨床治愈率94%（34/36）。并發(fā)癥發(fā)生率13%（5/36）。34例病人均隨訪(fǎng)1年以上。復查X線(xiàn)及痰菌，無(wú)一例復發(fā)，為治愈。

    討論

    在現代化療時(shí)代，手術(shù)對肺結核的治療已成為二線(xiàn)治療，特別是初治肺結核病人，其治愈率已大大提高；但是由于結核菌對抗結核藥物易產(chǎn)生的原發(fā)或繼發(fā)耐藥，導致復治難治性肺結核增加，有些甚至發(fā)展為重癥肺結核，不僅內科治療失敗，而且失去外科治療機會(huì )。但是外科治療何時(shí)介入的問(wèn)題是值得討論的。

    1.現階段耐藥肺結核病人手術(shù)的理論基礎

    70年代，利福平問(wèn)世以來(lái)，結核病人在嚴格管理下完成標化療程者，治愈率可達到90%以上，停藥5年后復發(fā)率不超過(guò)5%.但在我國，肺結核登記病人僅占已知病人的25.7%,其中能得到化療管理的只有17.7%,復治率達34.8%①因此大量病人得不到及時(shí)發(fā)現。合理治療或延誤治療，以至失去初治機會(huì )，轉入復治或難治甚至成為重癥，導致耐藥結核病人明顯增加，也成為結核菌對抗結核藥物發(fā)生耐藥的主要原因之一，且耐藥率的增加與以往抗結核療程有明顯關(guān)系。freden詰缺ǜ嬋菇岷酥瘟？個(gè)月者，耐藥發(fā)生率為7%,2-14個(gè)月為19%, 14個(gè)月為39%.另外，耐藥病例本身也成為耐藥菌傳播的根源，使某些病人受傳染后，形成原發(fā)性耐藥。因此拖延無(wú)效的內科治療，有可能對更多的藥物產(chǎn)生耐藥性③，同時(shí)可能會(huì )使病灶向對側播散，失去手術(shù)治療的機會(huì )。因此，合理化療和手術(shù)是耐藥結核病治愈的兩個(gè)最重要的因素。

    2.耐藥肺結核的手術(shù)適應癥及手術(shù)時(shí)機

    在肺結核治療過(guò)程中，一般認為，一旦發(fā)現內科復治達不到痰菌轉陰，空洞閉合的目的，就應及時(shí)考慮外科手術(shù)治療。但耐藥結核病人的外科治療時(shí)機，國際上尚沒(méi)有統一的標準；雖各家報道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩，但對耐藥肺結核的外科治療均持積極的態(tài)度，特別是對于局限于某一段或某一葉，甚至某一側的病人。 本組36例耐藥性肺結核病人中，左側15例，右側16例，雙側5例，肺葉切除26例，提示手術(shù)病人單側者居多，與文獻報道相符。但文獻中沒(méi)有談到耐藥病人的術(shù)前和術(shù)后敏感藥物的選擇問(wèn)題，我們認為耐藥肺結核的敏感藥物的選擇應是術(shù)前和術(shù)后的中心，按肺結核聯(lián)合用藥的原則，術(shù)前，術(shù)后的敏感藥物不得少于兩種，術(shù)后應用6-12個(gè)月。選擇敏感藥物的方法是依據術(shù)前的藥敏結果，但我們認為主要的還是根據病人以前的用藥史來(lái)選擇；本組中觀(guān)察也表明耐2-3種藥物的手術(shù)機會(huì )多，術(shù)后并發(fā)癥少，而耐多藥的病人術(shù)后并發(fā)癥多同時(shí)敏感藥物對手術(shù)效果有重要影響。文獻表明①，經(jīng)長(cháng)期或不規則化療失敗的病例由于術(shù)后缺乏敏感藥物的保護，手術(shù)并發(fā)癥明顯提高。一年以?xún)扔盟幨返氖中g(shù)并發(fā)癥在2%以下，十年以上用藥史病人手術(shù)并發(fā)癥在7%左右。本組近期并發(fā)癥較高，達13%,可能與手術(shù)操作有關(guān)。復發(fā)率的問(wèn)題可能與病人的選擇有關(guān)。本組無(wú)一例復發(fā)，Nakajima⑨報道復發(fā)率高，為18%（3/38）。我們認為耐藥肺結核的手術(shù)適應癥除具備一般肺結核的手術(shù)適應癥③外，還應考慮到敏感藥物的問(wèn)題。但是任何擴大肺結核外科治療范圍及傖促手術(shù)的方法均是不足取的，但延誤了手術(shù)時(shí)機，則會(huì )失去治愈的機會(huì )。作者曾遇到1例單側毀損肺病人，因錯過(guò)手術(shù)機會(huì )出現病灶向對側播散，教訓深刻。

    3.手術(shù)方式選擇

    不論內科治療還是外科治療，都應以停止排菌，空洞閉合為目的。本組肺葉切除術(shù)26例，全肺切除術(shù)10例，4例重癥肺結核均行了全肺切除，術(shù)后因心臟驟停，急性呼吸衰竭各死亡1例，支氣管殘端瘺1例，病灶對側播散1例；肺葉切除中1例出現了支氣管殘端瘺，經(jīng)內科治療及附加胸改閉合，提示全肺切除的并發(fā)癥仍高于肺葉切除。本組共附加改良胸改7例，未出現并發(fā)癥，雖然術(shù)后病人出現了一定程度的畸形和肺功能減損，但是消滅了結核病灶。特別是對于耐藥肺結核，適時(shí)適當采取局限性胸改，還是有價(jià)值的，.

    總之，外科手術(shù)對于消滅傳染源，減少并發(fā)癥，仍有積極意義。在外科治療長(cháng)期排菌病人時(shí)，只要選擇好病例， 及時(shí)地給予肺切除或胸改術(shù)是治療這類(lèi)病人的有效手段。