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    近日，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )等國內學(xué)術(shù)機構發(fā)布的指南和我國心腦血管疾病防止的現狀，組織相關(guān)專(zhuān)家撰寫(xiě)了 抗血小板治療中國專(zhuān)家共識 ,以推進(jìn)我國抗血小板治療的規范化。北京大學(xué)第一醫院的霍勇教授幫大家解讀了該共識的要點(diǎn)。

    抗血小板藥物在心血管病的一級和二級預防中的地位均非常重要。抗血小板治療問(wèn)題涵蓋人群廣泛，尚未解決的問(wèn)題較多，新藥不斷出現。中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )和中華心血管病雜志編輯委員會(huì )組織制定的"抗血小板治療中國專(zhuān)家共識",將對我國抗血小板治療的規范化起到指導作用。

    一、關(guān)于抗血小板治療中國專(zhuān)家共識

    本共識總體上有以下幾個(gè)特點(diǎn)。（1）綜合性：目標人群不僅包括穩定性心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等不同臨床類(lèi)型冠心病，也涉及冠心病血運重建圍手術(shù)期、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病以及一級預防人群，全面反映當前對心腦血管領(lǐng)域抗血小板治療的研究成果。（2）注重橫向的聯(lián)系：針對部分復雜臨床情況，對抗血小板治療進(jìn)行推薦。（3）針對性強：共識聚焦于抗血小板治療，不僅包括不同類(lèi)型抗血小板藥物的評價(jià)，也包括不同抗血小板方案的臨床選擇。但患者臨床病情復雜多變，存在著(zhù)共識無(wú)法涵蓋的廣泛"模糊地帶",應用時(shí)切忌生搬硬套。

    二、抗血小板治療的規律

    抗血小板治療力度在整體上存在著(zhù)由弱到強的發(fā)展趨勢。從開(kāi)始的無(wú)抗血小板治療到阿司匹林單獨應用，到與二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑雙聯(lián)應用，再到靜脈應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，治療效果確有提升。但是目前的抗血小板治療仍然存在著(zhù)殘存風(fēng)險，有相當比例的患者仍會(huì )發(fā)生血栓事件，抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應".究其機制可能有以下幾個(gè)方面。

    首先，目前的抗血栓治療，特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節，血小板仍可通過(guò)除花生四烯酸以及ADP以外的其他途徑被激活；其次，患者發(fā)生動(dòng)脈血栓是血液、血管、血流等多重機制共同作用的結果，局部血流紊亂、緩慢，血管內皮功能損傷，乃至斑塊潰瘍形成都會(huì )激活血小板以及凝血系統導致血栓。盡管血小板的作用重要，也僅是"血液"因素的一個(gè)組成部分。而在追求更強抗栓效果的同時(shí)，必然引起出血風(fēng)險增加，因此抗血小板治療并非越強越好，而應有度。這個(gè)"度"需要與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴重程度相適應，越是嚴重、不穩定的狀態(tài)越需強化抗血小板治療，反之則需較為保守的抗血小板治療強度。

    嚴重的病情促進(jìn)局部血栓形成的因素更強，因此需更強的抗血小板治療來(lái)拮抗；同時(shí)更嚴重的病情提示更高的風(fēng)險，大多數情況下足以平衡因更強抗血小板治療帶來(lái)的出血風(fēng)險。如CURRENT OASIS-7研究顯示高劑量氯吡格雷方案與常規劑量相比，在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）的患者中降低復合終點(diǎn)事件的作用存在顯著(zhù)差異，而在非PCI人群中則無(wú)差異[2-3].對于相對低危的患者，更強的抗血小板治療是否帶來(lái)更大獲益呢？CHARISMA研究顯示對于僅有多重危險因素、既往未確診的動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，阿司匹林+氯吡格雷方案與阿司匹林+安慰劑相比，不減少終點(diǎn)事件風(fēng)險，甚至增加全因死亡[4].此外需關(guān)注中國患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者，低劑量抗血小板藥物選擇可能是合理的，但需更充分的證據。

    三、抗血小板治療和出血風(fēng)險

    這一問(wèn)題需引起足夠的重視，出血風(fēng)險不僅制約抗血小板治療的應用，而且一旦發(fā)生出血事件也顯著(zhù)影響預后。多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著(zhù)增加出血風(fēng)險。針對不同出血風(fēng)險，需采取不同策略。本共識有專(zhuān)門(mén)章節針對抗血小板治療出血風(fēng)險評估和干預的建議，并提供出血風(fēng)險評估的工具，供讀者參考。對于出血高危患者，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎上，選擇出血風(fēng)險整體更低的抗栓方案，可能有益，如抗凝可選擇比伐盧定或磺達肝癸鈉。

    四、來(lái)自中國的證據

    中國的患者對于抗血小板治療的反應可能有其特點(diǎn)，中國人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一定差異，而在共患疾病方面同樣存在著(zhù)差異。盡管目前相當部分的國際性研究都有中國或者亞洲醫療中心患者參與和患者入組，但我們在引用國外證據時(shí)仍需謹慎。中國自身證據的參考價(jià)值更加重要。雖然這方面的工作還很不夠，但COMMIT/CCS-2研究也為國際國內指南的制定提供了依據[5].因此制定、閱讀和實(shí)施指南都需注意以中國人群為基礎的研究成果。新型抗栓藥物的研究極其活躍，遺憾的是許多新藥，如新型ADP受體拮抗劑尚未在國內上市，未獲得國內的證據，使用經(jīng)驗缺乏，因此在本共識中涉及不多。可供國內臨床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅有替羅非班，這也制約了我們對于該類(lèi)中其他藥物的評價(jià)。

    總之，血栓和出血是心腦血管疾病防止中永遠的矛盾統一體，抗血小板治療是調節這一對矛盾的重要手段。用好這一手段，僅依靠共識顯然不夠。共識所揭示反應的規律可能比共識本身對臨床工作更有指導價(jià)值。要掌握這些規律，除了仔細研讀共識或指南及其依據的臨床研究之外，更需在臨床工作中仔細觀(guān)察、勤于思考，這樣才能將臨床共識內涵轉化為讀者個(gè)人的臨床思路。