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摘要：

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）是心肌梗死的重要原因，通常影響沒(méi)有傳統心血管危險因素的女性，它是孕婦和產(chǎn)后婦女心肌梗死的最常見(jiàn)原因。由于臨床醫生缺乏對SCAD的了解，導致對SCAD的診斷不足，并且患有妊娠相關(guān)SCAD的患者通常比沒(méi)有妊娠相關(guān)SCAD的患者具有更嚴重的臨床表現。我們報告了一位經(jīng)產(chǎn)婦女的SCAD病例，患者在產(chǎn)后出現了急性胸痛的癥狀。

簡(jiǎn)介：

SCAD是心肌梗死（MI）和心源性猝死的一種罕見(jiàn)但重要的原因。SCAD定義為與動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng )傷或醫源性損傷無(wú)關(guān)的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層，是妊娠相關(guān)和產(chǎn)后MI的最常見(jiàn)原因。SCAD通常發(fā)生在沒(méi)有傳統動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險因素的女性中，損傷機制被認為是壁內血腫或內膜破壞導致的冠狀動(dòng)脈阻塞。SCAD的危險因素是纖維肌性發(fā)育不良、結締組織病、身體壓力、情緒壓力、妊娠和多產(chǎn)。據推測，懷孕期間激素的變化削弱了冠狀動(dòng)脈血管壁，經(jīng)產(chǎn)婦女可以在多次懷孕中使血管壁的這類(lèi)變化得以積累。

妊娠相關(guān)SCAD患者通常比非妊娠相關(guān)SCAD患者具有更多的急性表現和高風(fēng)險特征。大多數妊娠相關(guān)SCAD病例發(fā)生在產(chǎn)后第一個(gè)月，絕大多數發(fā)生在分娩后第一周。因此在臨床實(shí)踐中識別 SCAD 的受累人群非常重要，并且應管理不同于心肌梗死的其他病因。

案例展示：

一名44歲產(chǎn)后女性因胸骨后疼痛到急診科就診。那天下午，患者突然出現嚴重的左側胸痛，放射到背部和肩膀。她因慢性高血壓引產(chǎn)后4天出院，陰道分娩無(wú)并發(fā)癥。患者的病史僅為高血壓，為此她服用了美托洛爾。在妊娠期間和引產(chǎn)后，患者維持美托洛爾治療，血壓控制良好，入院前一天，患者的嬰兒因高膽紅素血癥住院后，患者出現了嚴重的情緒困擾。就診于急診科時(shí)，患者無(wú)發(fā)熱，血壓為164/101mmHg，心率為每分鐘60次，呼吸每分鐘16次。患者心血管檢查無(wú)明顯異常，心音正常，無(wú)雜音、摩擦音或奔馬律，無(wú)頸靜脈擴張，腹部柔軟，無(wú)四肢水腫。患者的全血細胞計數和綜合代謝檢查結果在正常范圍內，初始肌鈣蛋白I為0.41 ng/mL（參考范圍，<0.04 ng/mL），心電圖（ECG）（圖1）V2-V5導聯(lián)的ST段抬高具有顯著(zhù)意義，符合前ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現，胸部X線(xiàn)檢查顯示縱隔正常，無(wú)心臟擴大體征，肺部無(wú)異常。

考慮到急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），患者被緊急送往心導管室。患者的冠狀動(dòng)脈血管造影顯示左前降支（LAD）動(dòng)脈模糊，隨后動(dòng)脈口徑突然變化，延伸至LAD遠端和對角支（圖2），未清晰顯示夾層瓣，但在LAD中段至遠端可見(jiàn)長(cháng)段彌漫性血管狹窄，高度懷疑冠狀動(dòng)脈夾層。遠端血管的造影劑流量正常（TIMI 3），冠狀動(dòng)脈內硝酸甘油給藥后無(wú)管腔變化，在她的任何冠狀動(dòng)脈中沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化疾病的血管造影證據，并且在LAD之外的冠狀動(dòng)脈中也沒(méi)有狹窄的證據。考慮到患者血流動(dòng)力學(xué)穩定，遠端LAD血流正常，胸痛癥狀消失，并且懷疑夾層，因此對其進(jìn)行了保守治療。

開(kāi)始對患者靜脈注射硝酸甘油治療高血壓，美托洛爾、阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，然后轉入冠心病監護室進(jìn)行密切觀(guān)察。患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能正常，射血分數為68%，左前降支分布的間隔和心尖壁運動(dòng)減退，復查ECG（圖3）顯示了STEMI的預期進(jìn)展，在V2-V5導聯(lián)中觀(guān)察到QS波和T波倒置，患者停用硝酸甘油，改用卡托普利和硝苯地平，以嚴格控制血壓并確保母乳喂養安全。在住院期間，患者無(wú)胸痛，并復查了血管造影，以評估診斷不確定的疾病進(jìn)展。患者在住院第6天的血管造影顯示LAD病變完全消退（圖4），與夾層一致。與初始血管造影片相比，不再存在模糊區域，血管向心尖LAD適當變細。然而與血流正常且無(wú)清晰夾層瓣的初始血管造影相比，在中后降動(dòng)脈（PDA）中觀(guān)察到新的管狀狹窄伴血管口徑突然變化，該變化與新的夾層有關(guān)。患者在住院期間無(wú)癥狀，出院回家后接受密切的產(chǎn)科、初級保健和心臟病門(mén)診隨訪(fǎng)。

圖1：患者的初始ECG顯示V2-V5 ST段抬高，符合前壁STEMI。

圖2：初始血管造影顯示 2 型 SCAD，在 LAD 中遠端有一長(cháng)段彌漫性血管變窄。

圖3：住院第2天復查ECG，顯示預期的前部STEMI進(jìn)展，在V2-V5中觀(guān)察到QS波和T波倒置。

圖4：在住院第6天復查血管造影，顯示藥物治療后初始SCAD病變愈合。

討論：

這名產(chǎn)后女性出現STEMI，血管造影結果提示冠狀動(dòng)脈夾層，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病證據，診斷為SCAD。SCAD通常表現為伴有ST段改變的ACS，應進(jìn)行早期血管造影以確認診斷，評估冠狀動(dòng)脈解剖結構，并在必要時(shí)促進(jìn)血運重建。血管造影學(xué)上，SCAD有三種主要分類(lèi)：1型通過(guò)對比染色顯示多個(gè)管腔來(lái)識別，2型是血管口徑的突然變化，具有不同長(cháng)度的彌漫性管狀狹窄，3型是模擬動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性狹窄，并且通常需要使用血管內超聲或光學(xué)相干斷層掃描進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內成像來(lái)確認診斷。2型的血管造影表現經(jīng)常被遺漏，有較短的長(cháng)度，如20-30 mm，可能需要復查血管造影或冠狀動(dòng)脈內成像來(lái)診斷。該病例中的患者有2型SCAD病變，初始血管造影片上有提示性特征，復查血管造影片證實(shí)了這一點(diǎn)，顯示其病變愈合。LAD是妊娠相關(guān)和非妊娠相關(guān)SCAD中最常見(jiàn)的受累動(dòng)脈，妊娠相關(guān)SCAD患者的臨床表現通常比非妊娠相關(guān)SCAD更嚴重，伴有多支血管夾層和急性心力衰竭。

一旦做出診斷，SCAD共識指南建議對血流動(dòng)力學(xué)穩定且無(wú)活動(dòng)性缺血的患者采用保守方法，SCAD的侵入性治療與醫源性冠狀動(dòng)脈夾層的高發(fā)生率相關(guān)。患者應在初始事件發(fā)生后開(kāi)始服用阿司匹林、β受體阻滯劑和氯吡格雷的額外抗血小板治療，最長(cháng)持續12個(gè)月。抗血小板治療在SCAD中的作用尚不清楚，但從其在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的證據推斷，可能對血栓前內膜撕裂有益。β受體阻滯劑被認為可以降低動(dòng)脈切應力，并且可能通過(guò)與主動(dòng)脈夾層治療相似的機制獲益。大多數保守治療的SCAD患者（70-90%）的夾層自發(fā)愈合，然而血流動(dòng)力學(xué)不穩定、持續/復發(fā)性缺血、血流異常（TIMI 0-1）和/或左主干冠狀動(dòng)脈夾層的患者應考慮進(jìn)行緊急血運重建。

由于早期夾層復發(fā)或擴展的風(fēng)險，SCAD患者應住院觀(guān)察2-4天，直至無(wú)癥狀和臨達到床穩定狀態(tài)。已發(fā)現妊娠相關(guān)SCAD患者的多支血管夾層事件發(fā)生率較高。患者在復查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)出現新的夾層事件，但仍無(wú)胸痛，無(wú)任何新的缺血證據。越來(lái)越多的證據表明妊娠和未來(lái)妊娠與SCAD的復發(fā)有關(guān)，據報道復發(fā)率高達30%。最近的一項調查報告稱(chēng)，大多數調差參與者不鼓勵SCAD發(fā)生后的未來(lái)妊娠。決定繼續妊娠的患者則應接受心臟病專(zhuān)家和產(chǎn)科專(zhuān)家的專(zhuān)門(mén)護理。

總結：

SCAD是妊娠相關(guān)MI的一個(gè)重要和使其診斷不足的原因。臨床醫生應對婦女在產(chǎn)后出現的胸痛保持高度懷疑。SCAD的診斷應通過(guò)早期血管造影進(jìn)行，如果可能，建議采用保守的方法進(jìn)行藥物治療，且所有SCAD患者都應在門(mén)診密切隨訪(fǎng)。

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