醫保稽核風(fēng)險提示：此案例膿毒血癥作為主診斷可行嗎？

2023-02-08 19:25 閱讀：2278 來(lái)源：醫有數作者：醫**漫責任編輯：醫路漫漫

[導讀] 臨床醫生主診斷選擇的簡(jiǎn)要口訣，記得轉發(fā)！

患者男,年齡77歲,住院11天,醫囑離院,住院總費用21324.89元。原主要診斷膿毒性休克R57.2,入DIP組3577組,DIP參考分值2.7075。根據 DIP分組原則并結合臨床實(shí)際,對本病例診斷手術(shù)/操作進(jìn)行調整修正，修正后DIP參考分值1.7346分，避免了醫保稽核風(fēng)險。

案例解讀

(一)了解十二指腸球部潰瘍伴穿孔

十二指腸潰瘍伴穿孔是十二指腸潰瘍較嚴重的并發(fā)癥之一，以十二指腸球部的前壁為主。

十二指腸潰瘍穿孔可能是由于受到外傷所引起的，比如各種暴力作用于腹部，十二指腸受到破壞之后就容易出現穿孔情況，可能是不注意個(gè)人飲食所造成的，比如經(jīng)常暴飲暴食或者是吃一些生冷食物，也有可能會(huì )誘發(fā)潰瘍，炎癥反復發(fā)作就有可能會(huì )出現十二指腸潰瘍穿孔。

一般會(huì )出現全腹部壓痛或者是反跳痛的情況，并且還伴有惡心嘔吐，如果在發(fā)生穿孔時(shí)就有可能會(huì )出現劇烈疼痛癥狀，并且還伴有臉色蒼白或者是渾身無(wú)力等癥狀。

(二)調整主要診斷依據

1.醫師思路:本例患者因十二指腸球部潰瘍穿孔來(lái)院治療，并行指示下十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)，期間出現膿毒性休克，故將膿毒性休克放在主要診斷，這是錯誤的。

2.編碼員思路:《住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范(暫行)》(2016 版)針對主要診斷選擇的原則中,第十條規定:“主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時(shí)間最長(cháng)的疾病診斷。”第十一條規定:“以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。”

參照以上原則,本例患者因十二指腸球部潰瘍穿孔來(lái)院治療，并行指示下十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)，雖然住院期間有發(fā)生膿毒性休克，但不知主要病因；且本例主要手術(shù)/操作為“十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)”，在病案首頁(yè)修改主診斷即可，手術(shù)操作不變。

小結

病案工作人員在臨床實(shí)際編碼工作中，應結合臨床實(shí)際，認真閱讀病歷，結合實(shí)際情況合理編碼，使其正確地入DIP組，避免造成醫保稽核后判定為故意高套診斷，獲取更高分值。臨床醫生在選擇主要診斷時(shí)，應注意主診斷的選擇。

主診斷選擇的簡(jiǎn)要口訣

口訣一：主診斷選擇的基本原則

主要診斷是指患者本次住院就醫主要原因的疾病。主要診斷選擇的總則是在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時(shí)間最長(cháng)的診斷名稱(chēng)為患者的主要診斷。外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應（易錯）。產(chǎn)科主要診斷主要是并發(fā)癥或伴隨疾病（易錯）。

口訣二：主要診斷填寫(xiě)原則

本科疾病在前、他科疾病在后；

主要疾病在前、次要疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

已治疾病在前，未治疾病在后。

來(lái) 源 | 醫有數

作者 | 翁煜

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