多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療現狀淺析
2019-05-08 15:04
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：代相鵬
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 近年來(lái)，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進(jìn)行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是血液系統中常見(jiàn)的惡性腫瘤，中老年人多發(fā)，有些患者的骨質(zhì)被異常增生的骨髓瘤細胞破壞，從而使患者出現骨痛的情況，嚴重的甚至會(huì )導致患者骨折，所以在骨科臨床工作中也是常有遇到，需要明確予以診斷。其主要特征就是患者的血清或者尿液中出現了過(guò)量的單克隆免疫球蛋白或者單克隆免疫球蛋白的片段，導致患者的相關(guān)器官或者組織發(fā)生嚴重的損傷。
近年來(lái)，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進(jìn)行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
發(fā)病機理及臨床表現
本病的病因尚不完全清楚，流行病學(xué)調查顯示，可能與電離輻射、遺傳因素、基因突變、病毒感染、環(huán)境變化等有關(guān)。有關(guān)MM的發(fā)病機制或機理存在多種假設和學(xué)說(shuō)，而核心基本為骨髓中漿細胞惡變?yōu)樵紳{細胞，惡變的漿細胞克隆性倍增，同時(shí)分泌異常球蛋白，最終發(fā)展為骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無(wú)明顯癥狀，容易被誤診。其主要臨床癥狀多表現有骨痛、骨骼變形和病理骨折、貧血及皮膚、腎功能損害、反復細菌病毒感染、高尿酸血癥、高粘滯血癥、高鈣血癥、神經(jīng)系統損害如肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退等、舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位淀粉樣變性、肝脾淋巴結腫大等。
診斷依據標準
最初診斷MM主要根據臨床表現及細胞組織等形態(tài)學(xué)檢查。隨著(zhù)檢測方法進(jìn)步，免疫組化、流式細胞檢查、細胞遺傳學(xué)及基因學(xué)方法，逐步應用于MM的診斷。根據世界衛生組織的診斷標準，符合主要指標當中的1條和（或）次要當中的1條即可明確診斷。
主要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞在骨髓中明顯增多（＞30%）。
（2）取骨髓組織進(jìn)行活檢及病理確診有漿細胞浸潤證據。
（3）單克隆的異常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）檢出。
次要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞增多，在10%～30%。
（2）血清中檢出異常免疫球蛋白，但異常球蛋白量低于主要指標。
（3）出現相關(guān)性骨骼病變。
（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活檢病理是最主要的診斷依據。
治療方法
多發(fā)性骨髓瘤屬難治性惡性腫瘤，目前尚無(wú)完全治愈的方法，需進(jìn)行全身化療/放療和支持治療，主要治療方法如下。
（1）藥物治療
目前臨床上主要仍以化學(xué)治療為主。主要有蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑、烷化劑、其他新藥及中藥應用等治療方案。
蛋白酶抑制劑常用的有：
1）Ninlaro是一類(lèi)蛋白酶體抑制劑抗癌藥物，常與來(lái)那度胺及**合用，用于其它藥物失敗的MM患者，可能存在嘔吐.、腹瀉、血小板減少、周?chē)窠?jīng)病變等不良反應。
2）Darzalex(daratumumah)注射劑是FDA批準的首個(gè)用于治療MM的單克隆抗體，能抑制腫瘤細胞生長(cháng)，適用于接受過(guò)至少3種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、惡心、背痛、上呼吸道感染等不良反應。
3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批準的第2個(gè)用于治療MM的單克隆抗體，通過(guò)激活NK細胞殺死瘤細胞，該藥與來(lái)那度胺和**聯(lián)用治療接受過(guò)13種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、腹瀉、發(fā)熱.、周?chē)窠?jīng)病變等不良反應。免疫調節劑，有泊瑪度胺等，其是第3代免疫調節劑，具有免疫調節、抗血管生成和殺傷腫瘤細胞活性，適合于MM進(jìn)展期和平臺期的治療，存在胃腸道反應、皮疹.、神經(jīng)病變等不良反應；烷化劑，有苯達莫司汀等，為治療MM的一線(xiàn)和二線(xiàn)用藥，其常聯(lián)合**治療MM；
4）其他新藥，如抗CS-1、HDAC抑制劑.、Pi3K/AKT/mT0R抑制劑、BTK抑制劑等一系列新藥目前均在進(jìn)行不同階段的臨床試驗，有良好的療效，當然副作用也是比較明顯的；
5）中藥治療，多發(fā)性骨髓瘤屬中醫“骨痹”、“骨蝕、“虛勞”等范疇，病機關(guān)鍵在于虛、瘀、痰、熱，以腎虛為本，中醫治療根據化療階段實(shí)行分期治療，即化療前期予解毒化痰止痛，化療期予健脾益氣、和胃止吐、益腎護髓，化療間歇期予健脾益腎補髓兼清毒邪等。
（2）減癥或姑息治療
在臨床治療中，當患者出現不同癥狀并發(fā)癥時(shí)，應當對癥及緊急處理治療，若出現高鈣血癥癥可選用唑來(lái)膦酸、**等治療；如貧血嚴重時(shí)，輸入同型紅細胞懸液或注射**，以糾正貧血；若出現高尿酸血癥可口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉等療法。若有脊髓或神經(jīng)根擠壓時(shí)可予骨水泥、糖皮質(zhì)激素、椎板切除減壓術(shù)、局部放療等。若有骨痛出現可用鎮痛藥物（如***、**、布洛芬等）或局部放射治療。對于病理性骨折者，根據情況予以?xún)裙潭ㄊ中g(shù)等。
（3）放射療法
MM一般對放療較為敏感，但此種治療僅限于孤立性病灶，局部射線(xiàn)照射可以明顯減輕患者癥狀，但對骨髓瘤整體預后沒(méi)有較大作用。
（4）自體外周血造血干細胞移植治療
目前，自體骨髓移植支持下的大劑量化療作為對年輕患者的主要治療，若年齡小于50歲的病患應及早準備進(jìn)行外周血自體造血干細胞移植療法；若為大于60歲的老年患者則不宜采用此種方法治療。已經(jīng)有相關(guān)數據證明了序貫自體移植能夠提高患者的完全緩解率，并且患者的中位無(wú)病生存期也得到了延長(cháng)。其治療效果強于普通化療或對癥治療，操作相對簡(jiǎn)便，造血功能恢復較快。
總結
多發(fā)性骨髓瘤（MM）的發(fā)病原因及發(fā)病機制，以及臨床特征多樣和細胞遺傳學(xué)等生物學(xué)特征，使得MM無(wú)法治愈，現在仍然是不能攻克的難治性疾病。但隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其在診斷和治療上進(jìn)展和研究前景是可喜的，新型藥的運用和新評價(jià)體系不斷完善，以及治療方案不斷創(chuàng )新嘗試，積累大量的臨床經(jīng)驗，都將在本病治療上的突破提供幫助。
參考文獻
1.劉俊軍，杜悅欣，袁婧.我國多發(fā)性骨髓瘤治療進(jìn)展體會(huì )[J].臨床醫藥文獻雜志.2016.3(33)：6699，6702.
2.萬(wàn)云艷.多發(fā)性骨髓瘤治療進(jìn)展及其對預后的影響[J].中國社區醫師.2018，34(14)：6-7.
3.蔣冬梅，劉松山.多發(fā)性骨髓瘤中西醫治療進(jìn)展[J].實(shí)用中醫藥雜志2016，32(12)：1257.
近年來(lái)，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進(jìn)行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
發(fā)病機理及臨床表現
本病的病因尚不完全清楚，流行病學(xué)調查顯示，可能與電離輻射、遺傳因素、基因突變、病毒感染、環(huán)境變化等有關(guān)。有關(guān)MM的發(fā)病機制或機理存在多種假設和學(xué)說(shuō)，而核心基本為骨髓中漿細胞惡變?yōu)樵紳{細胞，惡變的漿細胞克隆性倍增，同時(shí)分泌異常球蛋白，最終發(fā)展為骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無(wú)明顯癥狀，容易被誤診。其主要臨床癥狀多表現有骨痛、骨骼變形和病理骨折、貧血及皮膚、腎功能損害、反復細菌病毒感染、高尿酸血癥、高粘滯血癥、高鈣血癥、神經(jīng)系統損害如肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退等、舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位淀粉樣變性、肝脾淋巴結腫大等。
診斷依據標準
最初診斷MM主要根據臨床表現及細胞組織等形態(tài)學(xué)檢查。隨著(zhù)檢測方法進(jìn)步，免疫組化、流式細胞檢查、細胞遺傳學(xué)及基因學(xué)方法，逐步應用于MM的診斷。根據世界衛生組織的診斷標準，符合主要指標當中的1條和（或）次要當中的1條即可明確診斷。
主要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞在骨髓中明顯增多（＞30%）。
（2）取骨髓組織進(jìn)行活檢及病理確診有漿細胞浸潤證據。
（3）單克隆的異常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）檢出。
次要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞增多，在10%～30%。
（2）血清中檢出異常免疫球蛋白，但異常球蛋白量低于主要指標。
（3）出現相關(guān)性骨骼病變。
（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活檢病理是最主要的診斷依據。
治療方法
多發(fā)性骨髓瘤屬難治性惡性腫瘤，目前尚無(wú)完全治愈的方法，需進(jìn)行全身化療/放療和支持治療，主要治療方法如下。
（1）藥物治療
目前臨床上主要仍以化學(xué)治療為主。主要有蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑、烷化劑、其他新藥及中藥應用等治療方案。
蛋白酶抑制劑常用的有：
1）Ninlaro是一類(lèi)蛋白酶體抑制劑抗癌藥物，常與來(lái)那度胺及**合用，用于其它藥物失敗的MM患者，可能存在嘔吐.、腹瀉、血小板減少、周?chē)窠?jīng)病變等不良反應。
2）Darzalex(daratumumah)注射劑是FDA批準的首個(gè)用于治療MM的單克隆抗體，能抑制腫瘤細胞生長(cháng)，適用于接受過(guò)至少3種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、惡心、背痛、上呼吸道感染等不良反應。
3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批準的第2個(gè)用于治療MM的單克隆抗體，通過(guò)激活NK細胞殺死瘤細胞，該藥與來(lái)那度胺和**聯(lián)用治療接受過(guò)13種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、腹瀉、發(fā)熱.、周?chē)窠?jīng)病變等不良反應。免疫調節劑，有泊瑪度胺等，其是第3代免疫調節劑，具有免疫調節、抗血管生成和殺傷腫瘤細胞活性，適合于MM進(jìn)展期和平臺期的治療，存在胃腸道反應、皮疹.、神經(jīng)病變等不良反應；烷化劑，有苯達莫司汀等，為治療MM的一線(xiàn)和二線(xiàn)用藥，其常聯(lián)合**治療MM；
4）其他新藥，如抗CS-1、HDAC抑制劑.、Pi3K/AKT/mT0R抑制劑、BTK抑制劑等一系列新藥目前均在進(jìn)行不同階段的臨床試驗，有良好的療效，當然副作用也是比較明顯的；
5）中藥治療，多發(fā)性骨髓瘤屬中醫“骨痹”、“骨蝕、“虛勞”等范疇，病機關(guān)鍵在于虛、瘀、痰、熱，以腎虛為本，中醫治療根據化療階段實(shí)行分期治療，即化療前期予解毒化痰止痛，化療期予健脾益氣、和胃止吐、益腎護髓，化療間歇期予健脾益腎補髓兼清毒邪等。
（2）減癥或姑息治療
在臨床治療中，當患者出現不同癥狀并發(fā)癥時(shí)，應當對癥及緊急處理治療，若出現高鈣血癥癥可選用唑來(lái)膦酸、**等治療；如貧血嚴重時(shí)，輸入同型紅細胞懸液或注射**，以糾正貧血；若出現高尿酸血癥可口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉等療法。若有脊髓或神經(jīng)根擠壓時(shí)可予骨水泥、糖皮質(zhì)激素、椎板切除減壓術(shù)、局部放療等。若有骨痛出現可用鎮痛藥物（如***、**、布洛芬等）或局部放射治療。對于病理性骨折者，根據情況予以?xún)裙潭ㄊ中g(shù)等。
（3）放射療法
MM一般對放療較為敏感，但此種治療僅限于孤立性病灶，局部射線(xiàn)照射可以明顯減輕患者癥狀，但對骨髓瘤整體預后沒(méi)有較大作用。
（4）自體外周血造血干細胞移植治療
目前，自體骨髓移植支持下的大劑量化療作為對年輕患者的主要治療，若年齡小于50歲的病患應及早準備進(jìn)行外周血自體造血干細胞移植療法；若為大于60歲的老年患者則不宜采用此種方法治療。已經(jīng)有相關(guān)數據證明了序貫自體移植能夠提高患者的完全緩解率，并且患者的中位無(wú)病生存期也得到了延長(cháng)。其治療效果強于普通化療或對癥治療，操作相對簡(jiǎn)便，造血功能恢復較快。
總結
多發(fā)性骨髓瘤（MM）的發(fā)病原因及發(fā)病機制，以及臨床特征多樣和細胞遺傳學(xué)等生物學(xué)特征，使得MM無(wú)法治愈，現在仍然是不能攻克的難治性疾病。但隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其在診斷和治療上進(jìn)展和研究前景是可喜的，新型藥的運用和新評價(jià)體系不斷完善，以及治療方案不斷創(chuàng )新嘗試，積累大量的臨床經(jīng)驗，都將在本病治療上的突破提供幫助。
參考文獻
1.劉俊軍，杜悅欣，袁婧.我國多發(fā)性骨髓瘤治療進(jìn)展體會(huì )[J].臨床醫藥文獻雜志.2016.3(33)：6699，6702.
2.萬(wàn)云艷.多發(fā)性骨髓瘤治療進(jìn)展及其對預后的影響[J].中國社區醫師.2018，34(14)：6-7.
3.蔣冬梅，劉松山.多發(fā)性骨髓瘤中西醫治療進(jìn)展[J].實(shí)用中醫藥雜志2016，32(12)：1257.
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