B型主動(dòng)脈夾層的腔內修復治療和保守治療的比較
2019-05-08 15:03
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬龍駒
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 通過(guò)多例B型主動(dòng)脈夾層治療后發(fā)現，腔內治療院內近期預后比保守治療好，癥狀緩解出院患者較保守治療多，說(shuō)明腔內修復治療方案能夠迅速改善患者臨床。
主動(dòng)脈夾層是一種極為嚴重的心血管急癥，臨床癥狀復雜多樣，診治較為困難，易造成誤診、漏診[1]。
對于懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者首先需要檢查心電圖來(lái)排除是否有心肌梗塞的可能，超聲多普勒檢查可以升主動(dòng)脈夾層，并可以識別心包積血以及主動(dòng)脈關(guān)閉不全，核磁共振是診斷主動(dòng)脈夾層的金標準，主動(dòng)脈造影對B型主動(dòng)脈夾層診斷較為準確。
對于B型主動(dòng)脈夾層如果合并并發(fā)癥一般是需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療[2]。對于不伴有明顯并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層是進(jìn)行腔內修復治療還是保守治療目前仍存在爭議，目前考慮需要進(jìn)行個(gè)性化的治療[3]。
B型主動(dòng)脈夾層的兩種治療方法：
一、腔內修復治療：一般進(jìn)行局部麻醉，從左肱動(dòng)脈插入導管，到達主動(dòng)脈弓，進(jìn)行降主動(dòng)脈造影，標出左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口、夾層破裂口的位置等解剖學(xué)參數。然后選擇左側或右側股動(dòng)脈作為介入路徑，送入5F導管至主動(dòng)脈弓并造影證實(shí)導管在真腔，更換超硬導絲，導入支架性人工血管推送器至恰當位置，降低血壓至90mmHg以下，逐漸退出導管鞘，釋放移植物，使支架自然張開(kāi)固定于主動(dòng)脈壁，復查造影，確認無(wú)移位、內漏或移植物扭曲等情況后結束手術(shù)。術(shù)后一周左右復查主動(dòng)脈造影，如果無(wú)特殊情況給予出院。
二、保守治療：均需要收住重癥監護病房，密切監測血壓、血氧飽和度等生命體征指標，絕對臥床，首先用烏拉地爾或者硝酸甘油靜脈泵入，使心律下降稍低于患病前水平，血壓下降至比患病前血壓低20～30mmHg。病情穩定后，加用血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等口服降壓藥物，及β-受體阻滯劑等口服降心律藥物治療。所有患者均需要進(jìn)行嗎啡進(jìn)行鎮痛治療。治療1-2周后復查主動(dòng)脈造影，確認主動(dòng)脈夾層穩定無(wú)明顯進(jìn)展，可以轉入普通病房，待血壓心律進(jìn)一步控制后辦理出院。
通過(guò)多例B型主動(dòng)脈夾層治療后發(fā)現，腔內治療院內近期預后比保守治療好，癥狀緩解出院患者較保守治療多，說(shuō)明腔內修復治療方案能夠迅速改善患者臨床。并可以使得病死率低于保守治療，說(shuō)明腔內修復治療有利于提升患者預后。保守治療的患者，如果院內未能有效控制癥狀，在院外死亡風(fēng)險極高，所以對于伴有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層的患者首選進(jìn)行腔內修復治療，對于不伴有并發(fā)癥的B型患者，可以先進(jìn)行保守治療控制癥狀，如果臨床癥狀得不到及時(shí)改善就需要考慮進(jìn)行腔內治療。
[1]朱巖，劉建民，翟水亭．開(kāi)放手術(shù)與腔內修復術(shù)治療復雜性Ｂ型主動(dòng)脈夾層的遠期療效比較［J］．實(shí)用醫學(xué)雜志，2016，32（5）：74７－750．dio：10．3969／ｊ．issn．1006－5725．2016．05．018．
[2]SUEYOSHIE，ONITSUKAH，NAGAYAMAH，etal.Endovascularrepairofaorticdissectionandintramuralhematoma：indicationsandserialchanges[J].Springerplus，2014(3)：670.
[3]胡銳，王志維，胡小平.StanfordB型主動(dòng)脈夾層的治療選擇[J].中華普通外科雜志，2014，29(7)：538-541
對于懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者首先需要檢查心電圖來(lái)排除是否有心肌梗塞的可能，超聲多普勒檢查可以升主動(dòng)脈夾層，并可以識別心包積血以及主動(dòng)脈關(guān)閉不全，核磁共振是診斷主動(dòng)脈夾層的金標準，主動(dòng)脈造影對B型主動(dòng)脈夾層診斷較為準確。
對于B型主動(dòng)脈夾層如果合并并發(fā)癥一般是需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療[2]。對于不伴有明顯并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層是進(jìn)行腔內修復治療還是保守治療目前仍存在爭議，目前考慮需要進(jìn)行個(gè)性化的治療[3]。
B型主動(dòng)脈夾層的兩種治療方法：
一、腔內修復治療：一般進(jìn)行局部麻醉，從左肱動(dòng)脈插入導管，到達主動(dòng)脈弓，進(jìn)行降主動(dòng)脈造影，標出左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口、夾層破裂口的位置等解剖學(xué)參數。然后選擇左側或右側股動(dòng)脈作為介入路徑，送入5F導管至主動(dòng)脈弓并造影證實(shí)導管在真腔，更換超硬導絲，導入支架性人工血管推送器至恰當位置，降低血壓至90mmHg以下，逐漸退出導管鞘，釋放移植物，使支架自然張開(kāi)固定于主動(dòng)脈壁，復查造影，確認無(wú)移位、內漏或移植物扭曲等情況后結束手術(shù)。術(shù)后一周左右復查主動(dòng)脈造影，如果無(wú)特殊情況給予出院。
二、保守治療：均需要收住重癥監護病房，密切監測血壓、血氧飽和度等生命體征指標，絕對臥床，首先用烏拉地爾或者硝酸甘油靜脈泵入，使心律下降稍低于患病前水平，血壓下降至比患病前血壓低20～30mmHg。病情穩定后，加用血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等口服降壓藥物，及β-受體阻滯劑等口服降心律藥物治療。所有患者均需要進(jìn)行嗎啡進(jìn)行鎮痛治療。治療1-2周后復查主動(dòng)脈造影，確認主動(dòng)脈夾層穩定無(wú)明顯進(jìn)展，可以轉入普通病房，待血壓心律進(jìn)一步控制后辦理出院。
通過(guò)多例B型主動(dòng)脈夾層治療后發(fā)現，腔內治療院內近期預后比保守治療好，癥狀緩解出院患者較保守治療多，說(shuō)明腔內修復治療方案能夠迅速改善患者臨床。并可以使得病死率低于保守治療，說(shuō)明腔內修復治療有利于提升患者預后。保守治療的患者，如果院內未能有效控制癥狀，在院外死亡風(fēng)險極高，所以對于伴有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層的患者首選進(jìn)行腔內修復治療，對于不伴有并發(fā)癥的B型患者，可以先進(jìn)行保守治療控制癥狀，如果臨床癥狀得不到及時(shí)改善就需要考慮進(jìn)行腔內治療。
[1]朱巖，劉建民，翟水亭．開(kāi)放手術(shù)與腔內修復術(shù)治療復雜性Ｂ型主動(dòng)脈夾層的遠期療效比較［J］．實(shí)用醫學(xué)雜志，2016，32（5）：74７－750．dio：10．3969／ｊ．issn．1006－5725．2016．05．018．
[2]SUEYOSHIE，ONITSUKAH，NAGAYAMAH，etal.Endovascularrepairofaorticdissectionandintramuralhematoma：indicationsandserialchanges[J].Springerplus，2014(3)：670.
[3]胡銳，王志維，胡小平.StanfordB型主動(dòng)脈夾層的治療選擇[J].中華普通外科雜志，2014，29(7)：538-541
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