兒童發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良的手術(shù)治療現狀
2019-04-08 15:44
閱讀：9621
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：代相鵬
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 對于發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過(guò)避免創(chuàng )傷的保守矯形治療來(lái)達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良（DDH）是小兒骨科常見(jiàn)疾病，隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的 DDH 能夠早期篩查，及早診斷和整復并保持復位狀態(tài)，能給股骨頭及髓臼的發(fā)育提供最佳的環(huán)境和時(shí)機，髓臼在復位后有進(jìn)一步發(fā)育的潛力，股骨頭及前傾角也將會(huì )重塑。一般6個(gè)月以?xún)鹊?DDH 通常采用宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊帶; 對于6-18個(gè)月，難以佩帶支具及吊帶，失敗率高。此年齡組多數可行手法復位，然后以髖人字石膏固定。隨股骨頭向外上脫位，內收肌可有不同程度的攣縮而影響手法復位。早期發(fā)現的 DDH 經(jīng)過(guò)各種保守治療，很多可以獲得良好的效果。但是由于多種原因，仍有部分延誤診療的患兒及保守治療效果不佳的患兒錯過(guò)了最佳治療時(shí)機，需要行手術(shù)治療。
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節囊變長(cháng)或狹窄，圓韌帶增厚、增長(cháng)、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無(wú)法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變。恢復股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過(guò)矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時(shí)避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長(cháng)及負重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開(kāi)切開(kāi)復位及截骨術(shù)。
1）切開(kāi)復位
通常對于18個(gè)月-3歲患兒閉合復位失敗，持續性半脫位，軟組織阻擋，可復位但除非固定于極度外展位否則不穩定者，可選擇切開(kāi)復位，主要通過(guò)骼腰肌松解，關(guān)節囊成形，橫韌帶切開(kāi)，纖維脂肪墊刮除，切除長(cháng)而厚的圓韌帶及整復盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內側人路(Ferguson ):優(yōu)點(diǎn)為損傷輕，直接抵達關(guān)節內側及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點(diǎn)有視野狹小，不能行關(guān)節囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個(gè)月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點(diǎn)為更熟悉，可方便地進(jìn)行關(guān)節囊成形，便于同時(shí)行骨盆截骨等。缺點(diǎn)有需更廣泛切開(kāi)，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個(gè)月。復位成功后定期拍雙髖關(guān)節正位片，了解復位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個(gè)月1次，幼兒每年1次，根據病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進(jìn)行調整治療。
2）截骨術(shù)
對于4~7歲就診相對已晚，無(wú)論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達到髓臼水平，再行切開(kāi)復位，同時(shí)行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復位后的穩定性，進(jìn)行旋轉截骨以糾正前傾角。對較頑固病例，有時(shí)為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節囊周?chē)毓切g(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調整髖臼的方向。另外，在旋轉截骨術(shù)的同時(shí)，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會(huì )使患肢過(guò)長(cháng)或股骨頸外翻致患髖仍然不穩。
8歲以上病兒軟組織與骨結構畸形均較固定。復位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩定髖關(guān)節或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù):是髓關(guān)節移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴(lài)于能否使股骨頭復至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來(lái)實(shí)現。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。Sutherland兩點(diǎn)截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內移，向內推人的標志是相當于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過(guò)高。截骨后遠段內移，關(guān)節囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習活動(dòng)。功能恢復后即可負重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對緩解髓關(guān)節疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節再脫位。股骨頭壞死為醫源性并發(fā)癥。由于切開(kāi)復位、截骨治療的創(chuàng )傷，使得旋股內側動(dòng)脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過(guò)高而導致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現以前，X線(xiàn)照片表現為骨化中心出現晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現后，則先表現為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類(lèi)截骨術(shù)，通過(guò)減輕股骨頭內壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續加重。對于嚴重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節置換。考慮到人工髖關(guān)節的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現，及時(shí)補救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時(shí)病兒躁動(dòng)或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過(guò)大是后期脫位的原因，多在開(kāi)始走路后發(fā)生。在石膏內發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節造影。對復位不滿(mǎn)意的，需再切開(kāi)復位。另外根據術(shù)中所見(jiàn)必要時(shí)行截骨術(shù)。
當然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復位時(shí)過(guò)牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節活動(dòng)受限或強直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過(guò)久，過(guò)早負重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個(gè)別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節強直的因素。
4.總結
總體來(lái)說(shuō)，對于發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過(guò)避免創(chuàng )傷的保守矯形治療來(lái)達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良早期診斷的研究進(jìn)展[J]. 嶺南現代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良手術(shù)治療現狀[J].現代醫藥衛生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良的手術(shù)治療進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
圖片來(lái)源：123RF
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節囊變長(cháng)或狹窄，圓韌帶增厚、增長(cháng)、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無(wú)法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變。恢復股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過(guò)矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時(shí)避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長(cháng)及負重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開(kāi)切開(kāi)復位及截骨術(shù)。
1）切開(kāi)復位
通常對于18個(gè)月-3歲患兒閉合復位失敗，持續性半脫位，軟組織阻擋，可復位但除非固定于極度外展位否則不穩定者，可選擇切開(kāi)復位，主要通過(guò)骼腰肌松解，關(guān)節囊成形，橫韌帶切開(kāi)，纖維脂肪墊刮除，切除長(cháng)而厚的圓韌帶及整復盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內側人路(Ferguson ):優(yōu)點(diǎn)為損傷輕，直接抵達關(guān)節內側及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點(diǎn)有視野狹小，不能行關(guān)節囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個(gè)月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點(diǎn)為更熟悉，可方便地進(jìn)行關(guān)節囊成形，便于同時(shí)行骨盆截骨等。缺點(diǎn)有需更廣泛切開(kāi)，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個(gè)月。復位成功后定期拍雙髖關(guān)節正位片，了解復位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個(gè)月1次，幼兒每年1次，根據病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進(jìn)行調整治療。
2）截骨術(shù)
對于4~7歲就診相對已晚，無(wú)論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達到髓臼水平，再行切開(kāi)復位，同時(shí)行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復位后的穩定性，進(jìn)行旋轉截骨以糾正前傾角。對較頑固病例，有時(shí)為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節囊周?chē)毓切g(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調整髖臼的方向。另外，在旋轉截骨術(shù)的同時(shí)，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會(huì )使患肢過(guò)長(cháng)或股骨頸外翻致患髖仍然不穩。
8歲以上病兒軟組織與骨結構畸形均較固定。復位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩定髖關(guān)節或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù):是髓關(guān)節移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴(lài)于能否使股骨頭復至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來(lái)實(shí)現。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。Sutherland兩點(diǎn)截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內移，向內推人的標志是相當于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過(guò)高。截骨后遠段內移，關(guān)節囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習活動(dòng)。功能恢復后即可負重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對緩解髓關(guān)節疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節再脫位。股骨頭壞死為醫源性并發(fā)癥。由于切開(kāi)復位、截骨治療的創(chuàng )傷，使得旋股內側動(dòng)脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過(guò)高而導致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現以前，X線(xiàn)照片表現為骨化中心出現晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現后，則先表現為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類(lèi)截骨術(shù)，通過(guò)減輕股骨頭內壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續加重。對于嚴重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節置換。考慮到人工髖關(guān)節的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現，及時(shí)補救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時(shí)病兒躁動(dòng)或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過(guò)大是后期脫位的原因，多在開(kāi)始走路后發(fā)生。在石膏內發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節造影。對復位不滿(mǎn)意的，需再切開(kāi)復位。另外根據術(shù)中所見(jiàn)必要時(shí)行截骨術(shù)。
當然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復位時(shí)過(guò)牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節活動(dòng)受限或強直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過(guò)久，過(guò)早負重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個(gè)別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節強直的因素。
4.總結
總體來(lái)說(shuō)，對于發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過(guò)避免創(chuàng )傷的保守矯形治療來(lái)達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良早期診斷的研究進(jìn)展[J]. 嶺南現代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良手術(shù)治療現狀[J].現代醫藥衛生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節發(fā)育不良的手術(shù)治療進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
