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患者男，27歲。因左側小腿外傷1小時(shí)，伴疼痛、腫脹入院。 既往患者體質(zhì)健康，有左側脛腓骨骨折病史（畸形愈合），無(wú)藥敏史。有飲酒史。

體檢：體溫：36.2℃,脈搏:90次/分,呼吸:22次/分,血壓:133/73mmHg入院時(shí),神清，神志清楚，自動(dòng)**，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常。專(zhuān)科情況：脊柱正常，左側小腿踝部腫脹、壓痛，伴皮膚擦傷；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。下肢感覺(jué)正常，踝關(guān)節活動(dòng)受限。鞍區感覺(jué)存在，無(wú)病理性反射。

門(mén)診資料:  CT203763示左側脛骨、腓骨下端骨折，左側脛腓骨陳舊性骨折。

初步診斷: 1.左側后踝、外踝骨折；2.左側脛腓骨陳舊性骨折。

根據 患者外傷史、體征及X線(xiàn)所示診斷明確，有手術(shù)指征，術(shù)前檢查完善，無(wú)麻醉禁忌癥，目前行患肢制動(dòng)活血止痛對癥治療，擇日手術(shù)治療。

因患者有陳舊性骨折史，有過(guò)疼痛經(jīng)歷，他說(shuō)那是一種極不愉快的感覺(jué)，故此次麻醉前訪(fǎng)視時(shí)患者強調必須全麻。

麻醉方案：靜吸復合全麻加氣管插管全麻。

麻醉經(jīng)過(guò)：患者入室，開(kāi)放外周大靜脈，常規監測NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩給氧去氮數分鐘，靜脈快速誘導（長(cháng)托寧0.3毫克，**30微克，依托咪酯乳劑20毫克，順苯16毫克）成功后經(jīng)口明視插入氣管導管，纖維喉鏡鏡檢確認在氣管內后（導管內徑7mm到門(mén)齒深度22cm）妥善固定導管及牙墊接麻醉機行控制呼吸，手術(shù)開(kāi)始，維持用靜脈泵注丙泊酚**。追加順苯4毫克，術(shù)中尚平順，血壓偏高，最高時(shí)達160/90mmHg，縫合皮膚時(shí)停藥，患者很快蘇醒，睜眼，煩躁不安，立即拔除氣管導管，面罩給氧，接PCIA。患者仍躁動(dòng)，情緒激動(dòng)，開(kāi)始罵人，訴說(shuō)術(shù)中疼痛難忍，只是無(wú)法動(dòng)彈，對手術(shù)中**及醫生護士對話(huà)均有記憶……

這是一起典型的術(shù)中知曉。

事后隨訪(fǎng)時(shí)患者描述：氣管里被捅進(jìn)去一根管子一樣的東西，電鉆鉆骨頭上釘子縫合皮膚時(shí)的疼痛感覺(jué)，以及醫生術(shù)中交談聲，他都知道……

術(shù)中知曉，即為全麻下的病人在手術(shù)過(guò)程中出現了有意識狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。

有一部美國電影《awake》就是講述術(shù)中知曉的故事，影片中克萊頓的胸腔完全被手術(shù)刀打開(kāi)之后，他竟然蘇醒了，意識和感覺(jué)恢復了，但身體仍然不能動(dòng)彈，他感覺(jué)到了冰冷的利刃，鉆心的痛楚，卻沒(méi)辦法讓別人知道。當手術(shù)刀在他的內臟上來(lái)回移動(dòng)時(shí)，他發(fā)出了只有自己能夠聽(tīng)得到的恐懼的尖叫聲，還聽(tīng)到了一些他平時(shí)絕對沒(méi)辦法知曉的秘密，醫生與護士的閑談中透露了太多信息，既有帶有欺騙性的陰謀詭計，也讓他知曉了一些他生命中最為骯臟污穢的事情……電影--“奪命手術(shù)”之術(shù)中知曉這部電影在精彩劇情的同時(shí)也告訴我們：全球每年有超過(guò)2100萬(wàn)人接受麻醉手術(shù)，大多數的人都會(huì )安穩熟睡，不會(huì )記得任何事，但其中有30000人沒(méi)這么幸運，他們無(wú)法睡著(zhù)，陷入所謂的“麻醉覺(jué)醒”狀態(tài)--無(wú)法動(dòng)彈，無(wú)法吶喊，無(wú)法求救……

至于全麻下為什么會(huì )發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚。在A(yíng)SA已結案的索賠醫療**中，大多數發(fā)生術(shù)中知曉的病歷并沒(méi)有麻醉偏淺的征象。國內一項應用BIS監測預防全靜脈麻醉下術(shù)中知曉的多中心、大樣本研究證實(shí)，術(shù)中麻醉偏淺（較長(cháng)時(shí)間的BIS值高于60）仍是發(fā)生術(shù)中知曉的主要因素。

術(shù)中知曉的可能危險因素有以下幾個(gè)方面：

1.病史和麻醉史  有術(shù)中知曉發(fā)生史、大量服用或濫用藥物（**類(lèi)藥、苯二氮卓類(lèi)藥、**）慢性疼痛患者服用大劑量**藥史，認定或已知有困難氣道，ASA 4~5級、血流動(dòng)力學(xué)儲備受限。

2.手術(shù) 心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、創(chuàng )傷手術(shù)、急診手術(shù)患者。

3.麻醉管理 麻醉維持期使用肌松藥、肌松期間減少**劑量、全憑靜脈麻醉、N2O-**麻醉。

我科發(fā)生的骨科患者的術(shù)中知曉可能和術(shù)中管理有關(guān)，如未用苯二氮卓類(lèi)（咪唑安定），未用吸入**全程使用全靜脈麻醉，使用大量肌松藥等。

如何預防術(shù)中知曉呢？

目前麻醉技術(shù)**品及監測手段也不能完全避免之，只能提供一些減少術(shù)中知曉策略。

如通過(guò)術(shù)前判斷，加強術(shù)中麻醉管理以及使用各種監測手段盡量減少其發(fā)生。有專(zhuān)家指出，手術(shù)過(guò)程中在嚴密觀(guān)察病人臨床體征的前提下，使用麻醉深度監測技術(shù)有助于避免術(shù)中知曉的發(fā)生。為了預防術(shù)中知曉的發(fā)生，麻醉醫師應在充分評估患者狀態(tài)、保障麻醉儀器正常工作、嚴密觀(guān)察患者對手術(shù)**和**物反應的基礎上，結合血流動(dòng)力學(xué)指標和各種監測麻醉深度指標進(jìn)行綜合判斷和處理。

我們這一例為麻醉新手操作的全靜脈麻醉證實(shí)為嚴重術(shù)中知曉，且引**訟，也是我院首例因術(shù)中知曉引起的訴訟，這就表示患者的法律意識提高，麻醉人更應該謹慎。國內術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%-2.0%。以每年800萬(wàn)次的全麻手術(shù)來(lái)計算，則發(fā)生術(shù)中知曉的病人將達到32000-160000例！術(shù)中知曉不容忽視！

電影《awake》里的主人公醒來(lái)大叫：I want kill U ……令麻醉醫生靈魂為之顫抖。

嚴重的術(shù)中知曉可能發(fā)展成為術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng )傷應激紊亂綜合征（PTSD），這是對患者的機體所產(chǎn)生的最嚴重、可造成最不好結果的問(wèn)題，而術(shù)中知曉對患者心理上的影響則更嚴重地影響了患者今后的生活、工作、學(xué)習，甚至各個(gè)方面，甚至會(huì )引起患者性格上的改變。為了降低術(shù)中知曉，達到醫生人文關(guān)懷的終極目標，還需要醫生和患者共同努力。

參考文獻：

術(shù)中知曉2014專(zhuān)家共識  吳新民 于布為 葉鐵虎等