您所在的位置:首頁(yè) > 專(zhuān)業(yè)交流 > 用藥安全性再敲警鐘
前兩天,本地發(fā)生了一起醫療事故,因普通胰島素用量超大導致患者低血糖性死亡,具體事件如下,患者既往有冠心病病史,每次住院醫院都會(huì )輸活血擴管的藥物以及心臟極化液治療,本次患者發(fā)病以后,患者女兒托在醫院上班的護士同學(xué),在醫院購買(mǎi)葡萄糖注射液,丹紅注射液,及心臟極化液,(即普通胰島素、硫酸鎂注射液、氯化鉀注射液),回家后可能因為沒(méi)看懂醫囑,在配制極化液時(shí),把400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ML,患者輸注極化液后自覺(jué)眼前發(fā)黑,全身處冷汗,隨后嗜睡,家屬以為患者冷,就蓋被子讓其入睡,液體輸完以后發(fā)現患者不對,撥打120急救,120接診醫生到場(chǎng)后發(fā)現患者已經(jīng)死亡,了解情況后發(fā)現配制極化液時(shí),將一只400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ml,并且給患者輸完,考慮是胰島素使用超量,導致藥物性低血糖引起的死亡。為此家屬痛苦不已,才知道簡(jiǎn)單的輸液導致親人死亡。
此次事件一發(fā)生,等于給本地醫療界發(fā)生一次“地震”,上到衛生局,下到各家大小醫院,都在學(xué)習整頓用藥安全,旨在學(xué)習和汲取教訓,嚴格杜絕院外輸液,院外治療,非院內藥物不得擅自使用等等。各家醫院都根據自己醫院實(shí)際情況進(jìn)行相應的整頓和學(xué)習。
從事件中我們可以看出,首先,對于非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)類(lèi)人士,我們不應該給其使用液體類(lèi)藥物帶回家,尤其是普通胰島素,氯化鉀等高風(fēng)險的藥物,首先因為非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的人對無(wú)菌技術(shù)不了解,可能在配置藥物過(guò)程中造成污染,引起輸液反應或者其他情況;另外,沒(méi)有藥物使用安全性的意識,很容易出現安全性問(wèn)題,第三,對醫囑看不懂,尤其是醫學(xué)類(lèi)單位,像ml,U等精確度較高的藥物,很容易出現超量和少量。第四,不懂并發(fā)癥或者特殊情況的處理,輸液過(guò)程得不到安全的監視。所以,對于一些特殊的藥品,哪怕口服藥物,也不建議在院外使用。
從這次事件中讓我回想起以往臨床上發(fā)生的醫療事件,大夫誤把門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液20ml寫(xiě)成氯化鉀注射液20ml,護士也沒(méi)有發(fā)現錯誤,按醫囑把20ml氯化鉀加到250ml液體給患者輸,患者疼痛不易,后發(fā)現錯誤,及時(shí)換掉后沒(méi)有發(fā)生事故;護士把氨溴索口服液當成氨溴索注射液加進(jìn)液體瓶中給患者輸注,事后大夫發(fā)現口服液找不見(jiàn),最后在配藥室垃圾桶中找見(jiàn)口服液殘瓶,萬(wàn)幸的是患者沒(méi)有出現不適癥狀。類(lèi)似的事件很多很多,所以,再次提醒同仁們,一定要注意醫療安全,避免常規性錯誤出現,風(fēng)險就在身邊,稍微馬虎就可能釀成大禍。
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