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表哥喝酒后騎摩托出車(chē)禍了！當我得知這一消息時(shí)他已經(jīng)在外科ICU呆了一晚，由我院120急診送入神經(jīng)外科入住ICU，當晚值班醫生告病危。

走近他身旁，聞到一股濃重的酒味，看來(lái)又是喝酒喝大了出車(chē)禍的典型案例了。

在ICU了解其病情如下：

首次病程記錄

記錄時(shí)間：2018年10月26日21時(shí)59分 

患者男，47歲。

主  訴:頭頸胸腹部外傷一小時(shí)，伴一過(guò)性昏迷、逆行性健忘、嘔吐、頭暈頭痛及傷處疼痛。

現病史:患者于1小時(shí)前不慎摔傷頭頸胸腹部，伴一過(guò)性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛，雙鼻極口腔有出血，無(wú)呼吸困難及胸悶氣喘，無(wú)腹脹及腹痛，院外未治療。急診呼"120"以"腦外傷"收入我科，傷后未進(jìn)食，大小便均未失禁。

既往史:既往左眼手術(shù)史（具體時(shí)間不詳），否認有糖尿病高血壓心臟病腎病史。

體  檢：體溫：36.0℃,脈搏:63次/分,呼吸:20次/分,血壓:131/79mmHg。神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動(dòng)**，查體合作，答問(wèn)有時(shí)切題，有時(shí)胡言亂語(yǔ)。右側瞳孔直徑約3.0，直間接光反射靈敏。左眼失明。口鼻出血已止，雙耳無(wú)出血。頸軟，胸廓對稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常，脊柱無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力均正常，無(wú)骨折征。

門(mén)診資料: 頭部CT：雙側額顳頂部薄層硬膜下出血，右側額葉區腦挫傷可能，蛛網(wǎng)膜下腔出血，后枕部顱骨骨折，腦腫脹。

初步診斷:雙側額顳頂部薄層硬膜下出血，右側額葉區腦挫傷，創(chuàng )傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后枕部顱骨骨折，腦腫脹。

診斷依據:

1、頭頸胸腹部外傷史；

2、傷后伴一過(guò)性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛等癥狀；

3、體檢：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動(dòng)**，查體合作，答問(wèn)有時(shí)切題，有時(shí)胡言亂語(yǔ)。右側瞳孔直徑約3.0，直間接光反射靈敏。左眼失明。口鼻出血已止，雙耳無(wú)出血。頸軟，胸廓對稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常，脊柱無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力均正常，無(wú)骨折征；

4、頭CT檢查結果。

鑒別診斷:

1、頭部外傷、頭皮血腫：患者有頭部外傷史，一般無(wú)昏迷及嘔吐，癥狀重者可有頭暈頭痛頭昏表現；

2、腦挫傷顱內血腫：患者一般有原發(fā)性昏迷及不同程度意識障礙，意識障礙與損傷的部位及程度有關(guān)，伴有頭痛嘔吐等顱高壓癥狀或局灶性神經(jīng)功能癥狀與體征，如：偏癱、失語(yǔ)、錐體束征、視野缺損、感覺(jué)障礙以及癲癇發(fā)作等，頭CT上有明顯出血灶；

3、慢性硬膜下血腫：多見(jiàn)于老年人，表現為慢性顱壓增高癥狀，可有精神癥狀、肢體功能障礙以及智力下降等，頭CT上可見(jiàn)顱骨內板下新月?tīng)罨祀s密度區；

診療計劃:

1、抑酸、止血、脫水、護腦、對癥治療；

2、密切觀(guān)察患者病情變化，謹防顱內出血加重及胸腹腔內出血；

3、完善胸腹部檢查，排除胸腹腔內臟損傷；

4、向患者及家屬交待病情，患者顱內出血有進(jìn)行性加重的可能，如顱內出血加重，患者有生命危險。

病危通知書(shū)

患者褚某某，男 年齡：47歲

入院時(shí)間：2018年10月26日21時(shí)05分

目前病情：患者因頭頸胸腹部外傷一小時(shí)，伴一過(guò)性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛入院。體檢：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動(dòng)**，查體合作，答問(wèn)切題，無(wú)行為及舉止異常，計算力、定向力均正常。皮膚粘膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，右眼瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，左眼失明，鼻有活動(dòng)性出血，口耳無(wú)出血，頸軟，胸廓對稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常，脊柱無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力均正常，無(wú)骨折征，生理反射存在，病理反射未引出。

目前診斷：腦震蕩，雙側額顳頂部急性硬膜下出血。

檢查措施：頭部CT。

治療措施：行護胃、止血、脫水、護腦、對癥治療，密切觀(guān)察患者病情變化，如有手術(shù)指征，隨時(shí)手術(shù)。

醫療風(fēng)險：患者病情危重，如顱內出血及腦腫脹進(jìn)行性加重，則隨時(shí)有生命危險可能。

接到兩次這樣的病危通知書(shū)，表嫂不淡定了，立即聯(lián)系了能趕來(lái)的親朋好友。

現在劃重點(diǎn)：

1，我表哥，47歲，車(chē)禍傷及頭部入院，初步診斷：雙側額葉區腦挫傷血腫形成，創(chuàng )傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后顱窩硬腦膜外血腫，腦腫脹，后枕部顱骨骨折。

2，左眼幼時(shí)外傷失明，裝義眼。（醫生反復強調不能觀(guān)察左側瞳孔變化，風(fēng)險之一）

3，市級醫院教授會(huì )診意見(jiàn)和我院一樣：暫不手術(shù)，等待水腫期過(guò)去，有可能隨時(shí)出現心跳呼吸驟停，只有勤做CT對比。

4，目前只能脫水治療為主，必要時(shí)營(yíng)養支持及白蛋白。維持水電解質(zhì)的平衡。其他對癥處理。

5，隨時(shí)準備手術(shù)。危險期有十余天。

6，我院沒(méi)有顱內壓監測儀，不能客觀(guān)監測指標。

家屬在惶惶不安中度過(guò)三天，還是決定轉診，對于不差錢(qián)的親戚們看來(lái)，與其等待不如主動(dòng)出擊——他們先取了近幾天的CT片前往省級醫院看門(mén)診閱片，得出的結果是可以預先微創(chuàng )手術(shù)，降低顱內壓，而不是全部靠脫水藥，也不是完全靠等待漫長(cháng)水腫期危險期過(guò)去或者迎接不能預料的隨時(shí)可能發(fā)生的呼吸心跳驟停以及不給醫生搶救的機會(huì )的風(fēng)險，在他們看來(lái)，那風(fēng)險也冒得太大了不值當，他們說(shuō)干就干，立即轉診去了省級某軍分區醫院。表嫂告訴我，第二天表哥就被安排做了微創(chuàng )手術(shù)，顱內壓由25mmHg降到15mmHg，其他治療和我院也差不多，表哥在迅速恢復中。表嫂還是打電話(huà)對我表示由衷感謝。

在為表哥得到合理正確的治療感到開(kāi)心的同時(shí)也為我院的醫療技術(shù)水平擔憂(yōu)，二級醫院面臨著(zhù)極其困難時(shí)期，如何留住患者？如何在夾縫中求生存？我院一向自詡為本縣醫療衛生界的龍頭老大帶頭大哥，殊不知因為一些特定原因近十年一直停滯不前，醫患關(guān)系惡劣導致醫生極端保守人人自保自求多福，部分領(lǐng)導觀(guān)念陳舊不重視發(fā)展醫療設備落后，只盯著(zhù)經(jīng)濟指標不重視人才儲備，終將落于下風(fēng)。

相比省級三級醫院，我覺(jué)得有云泥之別。三級醫院主要指全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學(xué)院校的附屬醫院 ； 二級醫院主要指一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫院 ；一級醫院 主要指農村鄉、鎮衛生和城市街道醫院 。

路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索，希望我院乘著(zhù)新院搬遷的東風(fēng)展翅高飛，越來(lái)越好。