2018年中國急性缺血性腦卒中指南解讀
2018-12-08 08:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 近期，我國專(zhuān)家結合國內外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對2014年指南[1]進(jìn)行了更新，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規范，為臨床決策提供重要的參考依據。
近期，我國專(zhuān)家結合國內外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對2014年指南[1]進(jìn)行了更新，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規范，為臨床決策提供重要的參考依據。
新版指南突出了院前處理、急診評估與診斷流程、急性期靜脈溶栓、血管內取栓，影像學(xué)評估等方面的進(jìn)展。展現了急性缺血性腦卒中的最新診斷規范，是指導臨床工作的綱領(lǐng)性文件。院前處理一直是全科醫生的重點(diǎn)工作。新版指南對一些特殊的臨床疾病或情況提出了較為明確的推薦意見(jiàn)，如“微出血”、“類(lèi)卒中”、“發(fā)病時(shí)間未明”或“超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗”等問(wèn)題的處理；對3小時(shí)內以及3-4.5小時(shí)內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌證及相對禁忌證進(jìn)行了調整。重新修改新調整后的新版指南，內容豐富，與時(shí)俱進(jìn)，貼近臨床，操作性較強，對于臨床工作具有十分重要的指導意義。限于篇幅，本篇從靜脈溶栓、血管內取栓及抗凝治療等方面對新版指南更新給予重點(diǎn)解讀。
一、靜脈溶栓
靜脈溶栓是目前最主要恢復血流措施，藥物包括重組組織型纖榕酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。
（一）對于靜脈溶栓，新版指南有如下推薦意見(jiàn)：
1.對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3~4.5 h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應按照適應癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA 0.8 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者（Ⅰ級推薦，A級證據）。
2.發(fā)病在6 h內，可根據適應癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續靜脈滴注30 min，用藥期間應嚴密監護患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。
與 2014指南版相比，新版指南相對禁忌證中刪除了年齡>80 歲內容，在一定程度上擴大了接受治療的患者人群；調整修改了有糖尿病和缺血性卒中病史的推薦意見(jiàn)；將原來(lái)使用抗凝藥物不考慮 INR 水平，改為INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s；保留嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）原內容。內容更嚴謹，更符合指導臨床安全用藥原則。
（二）對于靜脈溶栓，新版指南推薦意見(jiàn)還有如下新增內容：
1.小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6 mg/kg）出血風(fēng)險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風(fēng)險等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級推薦，A 級證據）。
對于微出血應用阿替普酶靜脈溶栓體現個(gè)體化原則。微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進(jìn)一步研究。目前可以對MRI發(fā)現少量腦內微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）；對既往MRI發(fā)現有較多腦內微出血病灶（＞10）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險，治療的獲益尚不明確。在個(gè)體化評估存在治療獲益時(shí)可進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。（三級推薦，B級證據）。
2.對發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應癥，應盡快啟動(dòng)血管內取栓治療; 如果不能實(shí)施血管內取栓治療，可結合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
3.靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
4.靜脈溶栓治療是實(shí)現血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A 級證據），靜脈溶栓應盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在 DNT60 min 的時(shí)間內，盡可能縮短時(shí)間。
5.靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B 級證據）。
臨床上患者病情多樣，個(gè)體差異大，指南不可能納入所有的情況，原則上只要患者沒(méi)有禁忌證，都有接受靜脈溶栓治療的機會(huì )，在這種情況下，就更體現個(gè)體化治療的理念。對類(lèi)卒中（stroke mimic）的推薦意見(jiàn)就體現了從臨床實(shí)際出發(fā)，個(gè)體化處理的原則。類(lèi)卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動(dòng)治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據），但應注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時(shí)發(fā)現證據不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。
二、血管內取栓
1.血管內機械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進(jìn)展，要嚴格掌握血管內機械取栓治療的適應癥。推薦遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則。血管內取栓治療推薦級別提升為（IA）。臨床評估后計劃行血管內治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據），同時(shí)做好術(shù)前準備，不應等待觀(guān)察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。
2.推薦結合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。與靜脈溶栓相同，血管內取栓新版指南對發(fā)病后不同時(shí)間窗內[發(fā)病6h內（Ⅰ級推薦，A級證據）、距最后正常時(shí)間6-16h（Ⅰ級推薦，A級證據）、距最后正常時(shí)間16-24h（II級推薦，B級證據）]的患者分別作出了推薦意見(jiàn)。經(jīng)嚴格臨床及影像學(xué)評估后，可進(jìn)行血管內機械取栓治療。
3.對發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應癥，應盡快啟動(dòng)血管內取栓治療；如果不能實(shí)施血管內取栓治療，可結合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。
三、抗凝治療
1.對于輕型卒中的患者，是社區醫生處理的重點(diǎn)。新版指南推薦在發(fā)病24h內應盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內的早期卒中二級預防，但應密切觀(guān)察出血風(fēng)險。（Ⅰ級推薦，A級證據）。
2.對于抗凝治療，新版指南推薦對少數特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（III級推薦，C級證據）。
3.有糖尿病和缺血性卒中病史，用華法林抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s。
總之，新版指南內容豐富，與時(shí)俱進(jìn)，吸收了2014年以來(lái)循證醫學(xué)國內外最新成果，是臨床醫生不可多得的好教材。同時(shí)，也應看到，新版指南也有其局限性，只是對某一時(shí)期循證醫學(xué)證據和當時(shí)專(zhuān)家共識的總結，還有很多臨床問(wèn)題不能在指南中找到答案，對于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進(jìn)一步研究。
參考文獻
[1]中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì ),中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48(4):246-257
[2]中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì ),中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018,51(9):666-682
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